С методической точки зрения реампутация конечности предполагает соблюдение тех принципов и технических особенностей соответствующих операций, которые применимы к первичным ампутациям.
Уровень реампутации
Реампутация конечности может быть проведена в пределах оперированного сегмента, например реампутация на уровне верхней трети голени после предшествующего усечения средней трети или трансметатарсальная резекция стопы после предшествующей ампутации одного или нескольких пальцев, или на более проксимальном сегменте, например на уровне бедра, при имеющейся предшествующей ампутации голени. Выбор уровня повторного усечения конечности определяют различные условия конкретной клинической ситуации. Однако напомним, что чем больше срок между ампутацией и реампутацией, тем выше вероятность повторного усечения в пределах ампутированного сегмента. Последнее вполне объяснимо, поскольку наряду с патогенетическими изменениями происходят и саногенетические процессы самокомпенсации кровообращения. Для их реализации также необходимо определенное время. Кстати, подобная закономерность между временными параметрами и достижением лучших условий для проведения операции прослеживается в отношении не только реампутации, но и вторичных ампутаций.
Сроки реампутации
Вероятность сохранения коленного сустава тем выше, чем больше срок между неэффективной бедренно-подколенной реконструкцией и ампутацией голени, что также объясняется условиями формирования коллатерального кровообращения. Эти механизмы имеют большое значение не только для проведения реампутации на уровне голени и сохранения коленного сустава, но и в тех случаях, когда возникает необходимость в повторном усечении конечности после ампутации на бедра. На рассмотрении этой клинической ситуации мы остановимся более подробно. Такое внимание не случайно. Именно эти случаи представляют наибольшие трудности как в отношении принятия рационального решения, так и с точки зрения прогноза. Не вдаваясь в детали патогенеза (они рассмотрены выше), отметим, что чем ниже уровень усечения конечности, тем более благоприятны условия для проведения реампутации и лучше прогноз в отношении сохранения жизни пациента при ишемии и (или) инфицировании культи. Наиболее сложной ситуация представляется в случае возникновения ишемии культи и ее инфицирования после ампутации на уровне средней или верхней трети бедра.
Проведение реампутации в экстренном или срочном порядке (пользуясь классификацией, предлагаемой Консенсусом по ишемии конечности) мы считаем нецелесообразным. Исключение могут составить лишь случаи молниеносно развивающейся клинической картины анаэробного инфицирования. В остальных случаях необходимо раскрыть рану и проводить санацию ее полости, удаляя некротизированые фрагменты тканей, одновременно проводя дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Желательно достичь уменьшения воспалительного отека, экссудации и появления хотя бы минимальных островков или краевых участков свежих грануляций, что будет служить подтверждением улучшения микроциркуляции и формирования коллатеральной сети. Дальнейшая реампутация может предполагать применение любого атипичного способа закрытия раны. Например, с помощью одного бокового (латерального или медиального) лоскута, конфигурация которого определяется исключительно «геометрией» и жизнеспособностью сохраненных кожных покровов.
Несомненно, отрицательная динамика патологического процесса и нарастание интоксикации могут внести свои коррективы и побудить к более раннему проведению реампутации. Однако следует очень точно представлять себе, что в этих случаях будет выше риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода.