Непосредственной причиной реактивного панкреатита у детей может явиться забрасывание (рефлюкс) желчи и дуоденального сока в проток поджелудочной с активацией панкреатических ферментов, прежде всего трипсиногена.
Это обусловлено особенностями анатомического строения: наличием общего канала, где сок поджелудочной и желчь смешиваются перед выходом в двенадцатиперстную кишку, и становится возможным при повышении давления в желчных протоках (обтурация в зоне фатерова соска, закупорка камнем, отек, спазм, стеноз). В результате возникает отек поджелудочной железы или ее самоперевариваиие с образованием очагов некроза.
Различают простую форму реактивного панкреатита (острый отек с дистрофическими осложнениями) и деструктивную. Одна форма может переходить в другую — от отека к панкреонекрозу с очаговыми или диффузными деструктивными изменениями в железе, развитием псевдокист или гнойного панкреатита, но процесс может остановиться и на фазе острого отека.
Симптомы реактивного панкреатита у детей
Симптоматика панкреатита зависит от его формы — простой или деструктивной и отличается значительной вариабельностью.
Начало болезни внезапное — приступа жестоких болей постоянного характера в эпигастрии с распространением влевj; боли бывают и опоясывающими. При поражении головки они могут иметь правостороннюю иррадиацию (правое подреберье, правая половина поясницы). Типична иррадиация назад: в спину, поясницу. Ребенок беспокоен, мечется, стонет, иногда кричит. В начале приступа может наступить шок; тогда ребенок неподвижен. Часто развиваются явления динамической непроходимости кишечника.
Вскоре наступает повторная рвота, не облегчающая боли, отмечается икота. Лицо приобретает синюшный оттенок; дыхание учащенное; пульс частый при нормальной температуре тела. Нередко в эпигастри, около пупка, на пояснице ребенка можно видеть синюшные пятна. Иногда появляются также цветные (зеленовато-синего цвета) пятна в паху. Их возникновение связывают с венозной гиперемией или проникновением крови из ретроперитонеального пространства под кожу. Изредка наблюдается субиктеричность кожи и склер. Живот обычно мягкий, умеренно вздут в эпигастральной области; напряжение брюшных мышц может отсутствовать.
Пальпаторно выявляется болезненность в эпигастрии слева; характерна иррадиация боли назад. Отмечается задержка стула и тазов — явление динамической непроходимости, прощупывается растянутая газами поперечноободочная кишка. Иногда определяют исчезновение пульсация брюшной аорты; этот симптом связывают с острым отеком поджелудочной железы.
Наиболее постоянный и надежный лабораторный признак реактивного панкреатита у детей — повышение диастазы в моче (по методу Смит — Рое — Уголева — до 500— 1000 ед. при норме до 50 ед.). Этот симптом обнаруживается уже через 2 часа после начала болезни. У некоторых больных выявляют глюкозурию, в крови — гипергликемию, эритроцитоз из-за сгущения, лейкоцитоз, нарастание концентрации липазы и особенно диастазы (амилазы), снижение уровня ингибитора трипсина.
Одновременно повышается уровень трансаминаз в крови, также дезоксирибонуклеазы.
Ценные диагностические данные могут быть получены при изучении ферментной формулы лейкоцитов. Высокая активность щелочной фосфатазы (более 100 ед.), падение активности пиероксидазы (до 250 ед.) и содержания фосфолипидов (менее 100 ед.) свидетельствуют о деструктивной форме реактивного панкреатита у детей. При обзорной рентгеноскопии обнаруживается раздутая газами поперечноободочная кишка, реже — ограничение подвижности левого купола диафрагмы; иногда удается увидеть плотную тень выше заполненной газами поперечной ободочной кишки. Впоследствии могут развиться левосторонний реактивный плеврит, ателектаз нижней доля легкого, нижнедолевая пневмония.
Лечение реактивного панкреатита
Полный покой. Запрещен прием пищи и жидкости 2—4 (до 10) дня. Холод на верх живота. Для облегчения боли у детей назначают промедол. Целесообразно применение одновременно сернокислого атропина или метацина. Для подавления секреции, снятия спазмов гладкой мускулатуры, а также введение папаверина или но-шпы 2—3 раза/день. Эффективно введение эуфиллина. Для устранения болей применяют ганглиоблокаторы (бензогексоний; нужно помнить об опасности ортостатического коллапса!). Применение ганглиоблокаторов противопоказано при гипотоническом шоке (коллапсе).
Обязательно введение антигистаминных: димедрола, супрастина, пипольфена (возможно в составе литических смесей), которые потенцируют действие анальгетиков, уменьшают проницаемость сосудов, предупреждают переход острого отека в некроз. При отсутствии эффекта рекомендуется паранефреальная новокаиновая блокада. Эффект может достигаться при пара- и превертебральной новокаиновой блокаде чревного нерва, симпатических узлов. Вводят также 0,25% новокаина внутривенно медленно. Следует избегать введения морфина, так как он ухудшает кровоснабжение поджелудочной железы и главное —усиливает спазм сфинктера Одди и тем самым повышает давление в протоках. Важными мероприятиями являются введение (в положении больного полусидя) тонкого зонда через нос и непрерывное откачивание содержимого желудка с помощью вакуумной установки.
Для борьбы с обезвоживанием при реактивном панкреатите у детей назначают физраствор (0,9%) или 5% глюкозу капельно. В целях ликвидации шока прибегают к дробным гемотрансфузиям, переливанию плазмы. Применение стероидных гормонов или их синтетических аналогов показано преимущественно при явлениях шока (коллапса) и выраженных признаках аллергизацией организма (панкреатиты аллергического происхождения) по 150—200 мг кортизона внутримышечно в первые сутки с уменьшением дозы на 50 мг за 5—7 дней. Вместо кортизона может быть назначен преднизолон —30— 40 мг внутримышечно.
Наилучший и надежный эффект при реактивном панкреатите у детей обеспечивают антиферментные препараты — трасилол, цалол, контрикал, пантрипин или инепрол. Трасилол ингибирует трипсин, химотрипсин и каллекреин. Антиферментное действие оказывает также аминокапроновая кислота (вводится внутривенно медленно по 100—180 мл 5% раствора (повторно); фторурацил.
Рекомендуется назначение метилурацила длительное время. Положительные результаты при остром панкреатите дает также местная гипотермия желудка через систему, состоящую из двух зондов и обеспечивающую циркуляцию, (приток и отток) охлажденной до 5° воды через желудок в течение часа. Для этой цели может использоваться специальный прибор — рефрижератор, регулирующий циркуляцию жидкости и поддерживающий температуру воды на необходимом уровне.
Целесообразно парентеральное назначение аскорбиновой кислоты для уменьшения сосудистой проницаемости и витаминов В-комплекса для коррекции витаминного дисбаланса.
При тромбоэмболических осложнениях назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин).
Диета при реактивном панкреатите у детей. Голодный режим несколько дней с постепенным включением простокваши, кефира, тощего творога, протертых яблок, ягод и ягодных соков, сахара; жиры и мясо полностью исключаются.
Показания к операции при реактивном панкреатите у детей: острый деструктивный панкреатит при неэффективном консервативном лечениия несколько часов; прогрессирующее ухудшение с нарастанием явлений токсикоза; появление признаков перитонита (независимо от его фазы).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.