Разрыв толстой кишки

Закрытые повреждения толстой кишки чаще всего вызываются травмой, полученной от автотранспорта, от удара копытом или кулаком в живот, при падении и ударе животом о твердый предмет. Целость кишечника может быть нарушена острым инородным телом, находящимся в ее просвете. В военное время закрытые повреждения нередко возникают в результате воздействия воздушной взрывной волны.

Разрыву толстой кишки способствуют чрезмерное ее переполнение, расслабление брюшной стенки при травме, патологические изменения (туберкулез, язвенные процессы, распадающиеся опухоли и мощные сращения), нахождение кишечника в грыжевом мешке, особенно при настойчивом вправлении ущемленной кишки. Толстая кишка в сравнении с тонкой получает повреждения в 10 раз реже. Это объясняется меньшей ее длиной и более защищенным положением.

Степень повреждения определяется силой повреждающего момента, механизмом его действия и положением потерпевшего в момент воздействия силы.

Имеются повреждения следующей патологоанатомической классификации:

• ушиб
• гематомы с надрывом серозы;
• разрыв всех слоев кишечной стенки, краевая гематома;
• разрыв толстой кишки, гематомы брыжейки;
• отрыв брыжейки от кишечника с некрозом;
• разрыв всех слоев стенки с одновременным отрывом брыжейки;
• разрыв толстой кишки по окружности;
• множественные разрывы.

При чрезмерном натяжении по длине кишки, один конец которой фиксирован, может произойти полный поперечный разрыв ее, что наблюдается при падении с высоты. При неполных разрывах отверстие находится на свободном крае со слегка вывороченной слизистой.

Симптомы разрыва толстой кишки

Клиническая картина зависит от того, имеется ли только ушиб кишечника или вскрытие просвета. При ушибах стенки кишечника она становится проходимой для бактерий, подвергается некрозу, что может вызвать перитонит. К некрозу может привести также разрыв брыжейки или нарушение ее сосудов. У этих больных вскоре после травмы все явления могут стихнуть и кажется, что больной поправляется, как вдруг развивается картина острого перитонита. Такой «светлый промежуток» с момента получения травмы до появления первых признаков прободения и острого перитонита может продолжаться от 3 до 15 дней.

Совершенно иная картина бывает при повреждении кишечника со вскрытием просвета. Тотчас после травмы появляются сильные боли в животе, сначала в области повреждения, а спустя несколько часов они распространяются по животу; он становится напряженным. Яички подтянуты к паховым кольцам вследствие сокращения m. cremaster.

При медленном поступлении кишечного содержимого в брюшную полость по прошествии первых часов после травмы может наступить период затишья: жестокие боли и рвота исчезают, потерпевший жалуется только на тупую боль при общем удовлетворительном состоянии.

При разрывах, сопровождающихся кровотечением, затишья не бывает; уже через 3 часа появляются признаки перитонита. Рано наступает тяжелая интоксикация. У отдельных больных место разрыва кишечника отграничивается спайками и образуется пристеночный гнойник, часто каловый.

Повреждение кишки обычно сопровождается шоком или коллапсом.

Симптоматология разрыва толстой кишки похожа на разрывы других полых органов: тимпанит вместо печеночной тупости, напряжение мышц, задержка стула, газов, учащение пульса, тупость в отлогих частях, симптом Щеткина — Блюмберга, иногда припухлость на месте травмы и всегда болезненная пальпация. Наличие свободного газа подтверждается рентгеноскопией, что особенно характерно для повреждения толстой кишки. Подкожная эмфизема — ранний симптом разрыва толстой кишки во внебрюшинном отделе.

Диагностика разрывов толстой кишки обычно не представляет затруднений. Однако встречаются прикрытые разрывы, установить которые бывает труднее, почему необходимо наблюдать за больным.

Прогноз зависит от размеров повреждения и срока вмешательства. Если упущен срок операции и развился гнойный перитонит, то прогноз резко ухудшается.

Лечение разрыва толстой кишки

При подозрении на разрыв толстой кишки показана срочная операция с одновременным принятием противошоковых мероприятий (сердечные средства, наркотики, переливание крови). Лучшие результаты дает ранняя операция до развития общего перитонита. Чревосечение производят под наркозом и после иссечения края кишечника зашивают места повреждения. Если есть ушибленные участки кишечника с кровоподтеками, их следует ушить, а еще правильнее сделать колостомию или экспозицию, так как возможна перфорация. Особенно важно удалить содержимое из брюшной полости. Лучшим приемом после удаления содержимого из брюшной полости является временное введение тампонов, смоченных в 10—15% растворе поваренной соли. При значительном инфицировании лучше ввести тампоны на несколько дней. Перед зашиванием раны в полость брюшины необходимо ввести антибиотики. Применение клизм противопоказано.

Разрыв толстой кишки от сжатого воздуха, введенного через задний проход, представляет особую разновидность закрытых повреждений. Он может произойти при взрыве пневматической проводки.

Первоначально у пострадавшего появляется ощущение, что он взлетает вверх, затем от внезапной сильной боли развивается шок. Больной бледен, цианотичен, выражена одышка, температура ниже нормы, пульс малый, редкий. Нередко наступает подкожная эмфизема промежности, живота, щек и шеи, резкие боли от вздутия и растяжения. Отмечается крайне высокий тимпанит не только по всему животу, но часто и по всей грудной клетке. Сфинктер прямой кишки остается без изменений. Вскоре развивается перитонит.

Тяжесть повреждения зависит от давления сжатого воздуха, быстроты и направления его струи, от того, проникал ли воздух в живот через лопнувшую кишку или в тазовую — через надрывы стенки прямой кишки ниже ее брюшинного покрова. Чаще всего разрывается сигмовидная кишка. У отдельных больных проникновение воздуха ведет лишь к сильному растяжению толстой кишки без разрыва, но с внутрипристеночными кровоизлияниями. Известны наблюдения полного отрыва сигмовидной кишки и даже разрыв ее по всей длине ободочной кишки. Разрывы бывают множественные и одиночные, поперечные и продольные. Серозная и мышечная оболочки разрываются на большем протяжении, чем слизистая. В полости живота и в подбрюшинной клетчатке находится воздух. При незнании причин, вызвавших повреждение, диагностика трудна.

Лечение заключается в неотложном выведении больного из состояния шока и чревосечении по средней линии. Зависимо от повреждения, состояния больного операция сводится к зашиванию места разрыва или выведению поврежденной кишки наружу; при повреждении S-образной кишки ее можно вывести через прямую кишку по И. И. Грекову.