медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Разрыв пищевода

Пост опубликован: 21.10.2018

Разрыв пищевода имеет склонность возникать только выше диафрагмы в заднелатеральном направлении слева, и хотя нижняя граница может затрагивать слизистую оболочку желудка, перфорация редко бывает интраперитонеальной.

Перфорация может возникать проксимальнее справа в связи с другой патологией или у новорожденных. Перфорации обычно одиночные, продольные, 1-8 см длиной, повреждение слизистой оболочки длиннее, чем разрыв мышечного слоя. Разрыв плевры возникает в результате баротравмы или из-за быстрого эрозирования соляной кислотой желудка . Заболевание преимущественно поражает мужчин в соотношении 4:1, что, вероятно, отражает предрасположенность к употреблению алкоголя, чрезмерную слабость и рвоту, чем истинные половые различия. Средний возраст больных — 64 года (18-87 лет), наиболее часто патологию встречают среди представителей европеоидной расы.

Симптомы разрыва пищевода

Классические проявления заболевания — интенсивная боль в грудной клетке, возникающая после рвоты, и быстрое развитие подкожной эмфиземы, что называют триадой Маклера.

В недавнем исследовании эта триада была представлена только у 12,5% пациентов, а у 22% не было ни одного из этих признаков . По существу классическая клиническая картина не обязательно будет присутствовать, что может увеличивать частоту ошибок в диагностике и промедление с лечением. Наиболее важный признак — внезапная «драматическая» боль в грудной клетке после эпизода повышения внутрибрюшного давления, чаще после рвоты. Эта боль интенсивная, постоянная и обычно локализована в ретростернальной или эпигастральной области, усиливается при движении и плохо облегчается наркотическими анальгетиками. У многих пациентов отмечают тахипноэ, они могут стремиться сидеть, чтобы уменьшить подвижность диафрагмы. Боль в животе и болезненность возникают нечасто, в недавнем исследовании 59% пациентов предъявляли жалобы на боль в животе, что привело к ненужной лапаротомии у 9%. Гематемезис на удивление редок. Несмотря на то что подкожная эмфизема — патогномоничный признак, для ее развития необходим, по крайней мере, 1 ч. Эмфизема средостения предшествует ей и может быть слышима или видима на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Пациенты бледные, кожные покровы влажные, присутствует тахикардия из-за ответа симпатической нервной системы. Со временем отрицательное внутригрудное давление втягивает воздух, пищу и жидкость в средостение и плевральные полости, что приводит к развитию химического плевромедиастинита. Возникает низкая лихорадка, усугубляющаяся с развитием системного воспалительного ответа с формированием сепсиса, и в течение 24-48 ч развиваются сердечно-сосудистая недостаточность и коллапс из-за последующего массивного бактериального медиастинита и септического шока. Выживаемость значительно зависит от как можно более ранней эвакуации контаминирующих субстанций из средостения и плевральных полостей.

Диагностика разрыва пищевода

Классический анамнез надежно указывает на диагноз пищевода, но атипичные симптомы, подобные многим частым сердечно-легочным заболеваниям, а также шок, замешательство и тяжелые страдания пациента могут привести к ошибочному направлению к непрофильному специалисту. В результате диагностические ошибки при разрыве пищевода превышают 50%, промедление с диагностикой превышает 12 ч в большинстве случаев и только в 5% случаев диагноз устанавливают своевременно . Возможно, что только в 35% случаев точно устанавливают прижизненно . К сожалению, с течением времени критическое состояние пациента затушевывает существенные клинические признаки, а погоня за несоответствующими методами исследования делает диагноз еще более неуловимым. Сердечно-легочные заболевания — наиболее частый ошибочный диагноз.

Методы обследования при разрыве пищевода

Обзорная рентгенография

Типичные находки на обзорной рентгенограмме грудной клетки едва различимы и помогают только в случае подозрения на перфорацию. Они зависят от места и степени перфорации, а также от времени, прошедшего после разрыва пищевода.

Попадание воздуха — частый признак, но его легко пропускают на обзорной рентгенограмме при разрыве пищевода, особенно если снимок выполняют в положении больного на спине, что наиболее вероятно у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Пневмомедиастинум при разрыве пищевода можно увидеть в 10-20% случаев, как контрастируемую воздухом тень между фасциальными листками средостения и диафрагмальной плеврой, что известно как симптом Наклерио. Подкожная эмфизема бывает видимой на рентгенограмме раньше, чем обнаружена клиническ . Плевральный выпот может возникать из-за прямого повреждения попавшим пищеводно-желудочным содержимым (немедленный) или в ответ на развитие медиастинита (отложенный), в 75-90% случаев он возникает слева. Несмотря на трудности интерпретации рентгена при разрыве пищевода, у 90% пациентов на первичной обзорной рентгенограмме грудной клетки есть отклонения, что делает этот метод исследования крайне важным. Обзорная рентгенограмма может также помочь исключить перфорацию пептической язвы, потому что, хотя пневмоперитонеум возможен, но возникает редко.

Контрастная рентгенография

Рентгенография с водорастворимым контрастом — наилучший метод исследования для подтверждения клинического диагноза и установления места, степени контаминации и величины дренирования через разрыв. Жидкие препараты быстро абсорбируются, не усиливая воспаления, и оказывают минимальное воздействие на ткани. Однако контрастные методы исследования имеют ложнонегативные результаты в 27-66% случаев. Это может возникать из-за быстрого пассажа контраста, имеющего низкую вязкость, мимо маленького отверстия, закрытого отеком, или из-за экстравазации контраста из места разрыва параллельно тени пищевода. По существу при отрицательном результате первичной контрастной рентгенографии с водорастворимым контрастом в вертикальном положении его следует повторить в положении лежа на боку или в косой проекции и, если этот результат также будет отрицательным, можно применить барий при разрыве пищевода.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ

Риск эндоскопии при разрыве пищевода минимизируется с использованием современных гибких видеоскопов вместе с флюороскопическими проводниками. Видеоэндоскопию используют, не причиняя дополнительной болезненности при осмотре пищевода при проникающей травме грудной клетки и после хирургического вмешательства по поводу рака пищевода для осмотра пищеводножелудочного анастомоза . В одном исследовании обнаружено, что эндоскопия обладает большей диагностической чувствительностью, чем контрастная рентгенография, при спонтанной перфорации пищевода. ФГДС при разрыве пищевода позволяет оценить место и распространенность повреждения слизистой оболочки при перфорации, выявить вызвавшую ее сопутствующую патологию, а также облегчает установку назогастрального зонда, позволяющего проводить энтеральное питание, не вызывая дополнительного повреждения в месте разрыва. Неоперативное лечение может быть показано при «интрамуральной» перфорации пищевода, и поскольку она может быть пропущена при традиционном контрастном рентгенологическом исследовании, ЭГДС помогает избежать ненужной торакотомии.

Компьютерная томография

КТ при разрыве пищевода не считают исследованием первого ряда, но часто выполняют пациентам в критическом состоянии при атипичной клинической картине . Она особенно полезна, когда контрастное рентгенологическое исследование и эндоскопия недоступны или невозможны, но есть подозрение на спонтанную перфорацию пищевода. Обнаружение воздуха или жидкости в средостении считают диагностическим, но также большое значение имеет обнаружение околопищеводного абсцесса, подкожной эмфиземы и плеврального выпота. КТ занимает все большее место в послеоперационном периоде или оценке адекватности консервативного лечения. Возможность сочетать КТ со сложными интервенционными рентгенологическими методами произвела революцию в лечении внутригрудных скоплений жидкости .

Другие методы исследования

Аспирация явного желудочного содержимого при торакоцентезе бывает диагностической, но, по нашему опыту, это часто интерпретируется как контаминация плевральной жидкости инфекционной причиной. pH меньше 6,0, высокое содержание амилазы (из проглоченной слюны) или даже обнаруженные при микроскопии плоские клетки в жидкости могут подтвердить разрыв в сложных случаях. Прием красителей, например метиленового синего, также может быть полезным, если есть рекомендации.

Лечение разрыва пищевода

Редкость, различная степень повреждения и последующее несоответствующее лечение ограничивают возможность оценки различных видов лечения, публикация обзора случаев заболевания растягивается на много лет, а исследования проводятся во многих центрах, многими хирургами и многими методами.

Консервативное лечение разрыва пищевода в настоящее время считают стандартным при ятрогенных повреждениях с низкой частотой летальных исходов из-за более совершенной респираторной терапии и обеспечения питания, а также антимикробной терапии. Однако хирургическое лечение остается основой лечения спонтанной перфорации, а консервативное лечение следует рассматривать как «радикальное». Результаты хирургических вмешательств на пищеводе оценивают как хорошие, а пациенты нуждаются в мультидисциплинарном подходе с привлечением служб интенсивной терапии, рентгенологии, физиотерапии и реабилитации. Где это возможно, пациентов должны лечить в условиях специализированных отделений с хирургами, специализирующимися в области хирургии пищевода. Если пациент попал в стационар, имеющий недостаток этих возможностей и соответствующего и разностороннего хирургического обеспечения, необходимого для проведения соответствующих вмешательств на пищеводе с помощью абдоминального или левого или правого торакальных доступов, то его следует перевести в ближайший соответствующий стационар после стабилизации состояния.

Лечение без операции

Удовлетворительные результаты можно получить с помощью «консервативной» терапии при ятрогенных перфорациях пищевода с ограниченным загрязнением, если повреждение было обнаружено рано и обеспечено соответствующее лечение. Этого обычно не происходит при Бурхаве-подобных перфорациях, поэтому обязательно хирургическое вмешательство для устранения значительной контаминации и ограничения дальнейшего повреждения. Однако существует небольшое количество выживших с минимальным вмешательством, например только с проведением дренирования плевральной полости . В этих случаях обязательно присутствуют некоторые особенности, перфорация обычно закрывается окружающими тканями, поэтому происходит минимальная контаминация плевральной полости и средостения и не развивается гнойный медиастинит. По существу неоперативное лечение можно применять у тщательно отобранных пациентов, особенно при возможности проведения современных рентгенологических интервенционных методов, использовании антибиотиков и энтерального питания .

Неоперативное лечение включает наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии или послеоперационной палаты с исключением питания через рот и искусственным энтеральным питанием, если необходимо, то с помощью еюностомии. Назогастральный зонд следует устанавливать под эндоскопическим или рентгенологическим контролем, чтобы не попасть в перфорацию, для декомпрессии желудка, он может использоваться даже для дренирования средостения. В том месте, где произошла перфорация плевры, следует установить дренаж плевральной полости и повторить рентгеноконтрастное исследование, эндоскопию и КТ для мониторирования состояния перфорации и просачивания через нее. Всем пациентам нужно назначить антибиотики широкого спектра действия внутривенно, противогрибковые и антисекреторные препараты, также следует поддерживать низкий порог для хирургического вмешательства. Неоперативное лечение не является «консервативным», а вмешательство, когда потребуется, должно быть быстрым и агрессивным. Некоторые авторы указывают на временное применение покрывающего саморасширяемого металлического стента для запечатывания перфорации пищевода. Этот метод прочно установился в качестве паллиативного вмешательства при дисфагии на фоне злокачественного новообразования, его используют и для «заклеивания» ятрогенных повреждений . Однако эффективность и рациональность его применения остается под вопросом, а личный опыт авторов указывает, что его применение ограничено. Чреспищеводное промывание средостения описывают через назогастральный зонд с дренированием через установленный под рентгенологическим контролем межреберный дренаж, но его еще не применяли у большого количества пациентов . Две группы пациентов особенно подходят для рассмотрения у них неоперативного лечения: те, у кого диагноз был установлен быстро с минимальной контаминацией, и те, у кого диагноз был установлен поздно, но у которых обнаружена устойчивость к перфорации . Некоторые рекомендации для отбора пациентов для неоперативного лечения возможны с применением критериев, разработанных для ятрогенной перфорации пищевода.

Неоперативное лечение остается спорным, но успех возможен при тщательном отборе пациентов и может быть связан с низкой летальностью и частотой осложнений.

Хирургическое лечение разрыва пищевода

Предоперационная подготовка

Все пациенты со спонтанной перфорацией пищевода находятся в тяжелом состоянии, им необходимы сердечно-легочная интенсивная терапия и обезболивание наркотическими анальгетиками при наличии или отсутствии шока, дыхательной недостаточности или дисфункции органов. Поэтому рекомендуют ранний анестезиологический осмотр, поскольку у многих пациентов будет развиваться дыхательная недостаточность, приводящая к необходимости интубации и ИВЛ, а также может быстро развиться напряженный пневмоторакс.

Виды операций при разрыве пищевода

Успешность одной хирургической методики в сравнении с другой, вероятно, в большей степени зависит от квалификации и опыта в отдельном центре, чем от реальных различий в исходах. На сегодняшний день существует много сторонников различных методик. Первая задача — восстановление целостности пищевода, предотвращающая дальнейшую контаминацию. На самом деле адекватная хирургическая обработка, дренирование, лаваж и промывание могут быть более важными для выживаемости, чем восстановление само по себе. В зависимости от места перфорации для доступа к пищеводу применяют левостороннюю заднелатеральную торакотомию (в VIII межреберном промежутке) или высокую правостороннюю торакотомию. Твердую пищу и фрагменты тканей удаляют, плевральную полость тщательно промывают. Медиастинальную плевру рассекают для обнажения повреждения, некротизированные ткани удаляют. Производят миотомию, поскольку повреждение слизистой оболочки может быть длиннее, чем повреждение мышечного слоя, миотомия позволит провести хирургическую обработку и ушивание . После устранения загрязнения состояние пациента обычно становится более стабильным, вероятно, из-за устранения токсинов и некоторого тампонирующего эффекта внутригрудного газа. Быстрое восстановление энтерального питания важно, большинство врачей — сторонники формирования еюностомы во время операции в рутинном порядке. Снова следует подчеркнуть, что лечение пациентов должна проводить мультидисциплинарная команда врачей с привлечением специалистов интенсивной терапии, поскольку селективная вентиляция может минимизировать плевральное мертвое пространство и преодолеть период наиболее тяжелых дыхательных и сердечно-сосудистых эффектов.

Первичное ушивание и укрепление

Простой первичный шов — наиболее частая хирургическая процедура, применяемая с того момента, когда Барретт впервые в 1947 г. описал ее успешное применение. Однорядный или двухрядный шов формируют с использованием узловых рассасывающихся швов (шовный материал №2/0 или 3/0), что дает хорошие результаты. Однако первичное ушивание связано с высокой частотой подтекания . Эти пациенты находятся в тяжелом состоянии, они могут иметь дефицит массы тела или быть иммунокомпрометированными, а ушитая рана в контаминированной области склонна к недостаточности. По существу первичное ушивание следует оставлять для больных, которых оперируют в течение 24 ч после повреждения, с явно здоровыми тканями и ограниченным загрязнением в момент хирургического вмешательства. Даже при этих условиях до 23% первично ушитых повреждений подтекают, а если операцию выполняют позже 24 ч или при нагноении, этот показатель возрастает более 50%. По существу этот метод не следует считать наилучшим способом лечения у большинства пациентов. Такую методику модифицируют с укреплением линии швов прилежащими тканями, например сальником, плеврой, легкими, межреберными мышцами на питающей ножке, дном желудка и перикардом . Экспериментальные исследования подтверждают снижение частоты подтекания, но это сложно подтвердить in vivo.

Ушивание пищевода на Т-образном дренаже

Интубация Т-образной трубкой была разработана Эбботом и соавт. в 1970-х гг. для применения у пациентов в поздней стадии, у которых имелась толерантность к перфорации, но формировался пищеводноплевральный свищ. В этих случаях ушивание сложно из-за отечности тканей и формирования местного гнойного воспаления . Концепция заключается в отведении проглоченной слюны, секретов и желудочного сока, попавшего с рефлюксом через контролируемый пищеводно-кожный свищ, что позволяет повреждению зажить без продолжающейся контаминации. Т-образную трубку с широким просветом (диаметр 6-10 см) проводят через разрыв, концы трубки направлены проксимально и дистально так, чтобы они лежали за границами перфорации, а стенку пищевода плотно ушивают на трубке тонкой рассасывающейся нитью узловыми швами. Авторы не считают, что есть необходимость закреплять положение трубки с помощью подшивания ее к диафрагме, как это описано в оригинальной методике. Трубку выводят и закрепляют с дополнительным дренажом, расположенным ниже, а также апикальным и базальными дренажами плевральной полости. Заживление контролируют с помощью контрастного рентгенологического исследования, введения контраста в трубку и КТ. Т-образную трубку оставляют, пока не пройдет определенный период времени, у большинства трубку удаляют между 3-й и 6-й нед. . Принимая во внимание, что при первичном ушивании высока частота подтекания, методика с использованием Т-образной трубки применима для всех пациентов. Нейлор и соавт. сообщили о наблюдении десяти пациентов, получивших подобное лечение, летальность составила 30%, а Ларссон сообщил об отсутствии смертельных исходов у четырех пациентов .

Резекция пищевода

Резекция при разрыве пищевода главным образом предназначена для случаев повреждения пораженного патологическим процессом пищевода или обширной травмы пищевода. Реконструкцию пищевода можно провести сразу, если контаминация минимальна, или отсроченно. Сало сообщил о серии наблюдений резекции и отсроченной реконструкции с частотой смертельных исходов 13% в сравнении с 68% среди подобных пациентов, подвергшихся первичному ушиванию, хотя описанная группа пациентов была гетерогенной, у многих из них развилась толерантность к перфорации . Альторджей и соавт., Мишель и соавт., Оррингер и Штирлинг сообщали об умеренно низкой летальности (менее 20%) при резекции, но эти наблюдения включали многих пациентов с минимально контаминированными ятрогенными перфорациями.

Выключение и выведение пищевода

Поскольку контаминация средостения — определяющий фактор в успехе лечения разрыва пищевода, выключение этой области будет максимизировать заживление и минимизировать риск. Перфорацию отключают от рефлюксной жидкости рассасывающимся швом или чрескожно с выводом наружу турникета («Румель»), а проксимальные секреты отводят через латеральную двуствольную шейную эзофагостому. Дистальное отключение рассасывается само по себе в течение 3 нед или с помощью удаления турникета, а эзофагостому можно закрыть под местной анестезией. Однако эта методика достигает нелучших результатов, чем другие простые методы лечения, ее критикуют за высокую частоту стриктур и необходимость повторного вмешательства при разрыве пищевода.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector