Распространенность, эпидемиология, статистика заболеваний периферических артерий

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий

Асимптомные заболевания периферических артерий могут быть диагностированы лишь с помощью чувствительных, в том числе визуализирующих тех­нологий, например измерения толщины комплекса инти­ма-медиа в сонной или бедренной артерии, способных вы­явить заболевания периферических артерий на ранних стадиях в группе риска.

Преобладание числа асимптомных больных над симптомными было показано в ряде исследований. В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗПА и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗПА судили по показателям лодыжечно-плечевого индекса менее 0,90 на любой нижней конечности. Патология периферических ар­терий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9% мужчины и 20,5% женщины. В то же время о симптомах перемежающейся хромоты сообщили только 1,6% из них. Причем среди лиц с выявленными ЗПА, сообщивших о ПХ, число мужчин оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7 и 4,9% соответственно).

Подобные результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes.

В популяции мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста б8 лет в 11,7% случаев было выявлено пора­жение крупных сосудов, что соответствовало общепризнан­ной частоте ЗПА по данным лодыжечно-плечевого индекса. При этом перемежающаяся хромота наблюдалась у мужчин лишь в 2,2, у женщин — 1,7% случаев; симптомы заболеваний периферических артерий имелись только у 20% больных с инструментально подтверж­денной патологией периферических артерий.

По данным, опубликованным National Health and Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 человек в возрасте 40 лет и старше распространенность заболеваний периферических артерий (ЛПИ < 0,90) колебалась от 2,5% в возрастной группе 50-59 лет до 14,5% в возрастной груп­пе старше 70 лет. При аутопсии взрослых людей у 15% мужчин и 5% женщин, у которых при жизни не было симптомов, имел­ся стеноз артерии нижней конечности, равный 50% или более.

Распространенность перемежающейся хромоты

Как основное симптомное проявление ПХ встречается в определенной субпопуляции среди всей группы больных заболеваниями периферических артерий. Во Фрамингемском исследовании показана высокая распро­страненность случаев ПХ в большой группе обследованных лиц (2336 мужчин и 2873 женщины в возрасте 28-62 лет) в хо­де стандартизированного исследования, проводимого каждые 2 года начиная с 1948 г. Для оценки верификации ПХ исполь­зовался опросник ROSE. Это исследование показало, что еже­годный прирост ЗПА повышается с возрастом и при наличии факторов риска. Среди мужчин перемежающаяся хромота встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин. В Эдинбургском артериальном исследова­нии среди 1592 лиц 55-74 лет по опроснику ВОЗ, лодыжечно- плечевому индексу и оценке реактивной гиперемии ПХ выяв­лена у 4,5% из них.

Распространенность ПХ увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%, среди боль­ных в возрасте 60 лет — 6%. Распространенность ПХ изучалась в нескольких крупных популяционных исследованиях: в зави­симости от возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0%. Представляет интерес тот факт, что от 10 до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу по поводу этих симптомов.

Распространенность критической ишемии конечности

Принято полагать, что число случаев критической ишемии конечночти варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения европейских стран и США. Как правило, для определения этого показателя приме­няются различные расчетные методы, позволяющие с боль­шей или меньшей степенью уверенности судить о распростра­ненности этой патологии. Чаще всего отправной точкой рас­четов служит число ежегодно выполняемых ампутаций конеч­ности, полагая, что они выполняются у 25% больных. Однако этот показатель сам по себе очень вариабелен, соответственно расчеты крайне неточны.

К сожалению, целенаправленных проспективных иссле­дований эпидемиологии КИК недостаточно. В этой связи осо­бого внимания заслуживает работа М. Саtаlаnо. Автор применил три разных методических подхода.

Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного исследова­ния была изучена частота возникновения случаев КИК среди 200 больных с перемежающейся хромотой и 190 лиц кон­трольной группы. Согласно этим исследованиям, распростра­ненность критической ишемии конечности составила 45 на 100 тыс. жителей.

Во-вторых, проведены расчеты на основе числа ампута­ций конечности, выполненных в двух регионах Северной Ита­лии. Показатели составили соответственно 58 и 53 случая критической ишемии конечности на 100 тыс. населения. Наконец, в ходе проспективного исследования изучено число госпитализаций пациентов с диагнозом «критическая ишемия конечности» во все стацио­нары одного из регионов Северной Италии в течение 3 меся­цев. Исследований, подобных этому, ранее не проводилось, и его результаты, пожалуй, наиболее значимы: число случаев критической ишемии конечности составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного из регионов Северной Италии. По­жалуй, это наиболее объективные показатели. Однако они мо­гут существенно варьировать в разных странах и регионах.

Распространенность критической ишемии конечности в той или иной популяции зави­сит от ряда факторов. Одним из наиболее значимых является демографический состав населения той или иной территории.

Так, по данным Общества сосудистых хирургов Велико­британии и Ирландии, среди больных, ежегодно госпитализи­руемых в стационары по поводу хронической ишемии конеч­ности, лица в возрасте 70 лет и старше составляют 63%; в Но­вокузнецке (Россия) в 2001 г. этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем в 1993 г. в Великобритании число жителей старше 70 лет составило 11,0%, в России (в 1995 г.) — 6,7%. Показателен следующий пример.

В период с 1999 по 2008 г. доля лиц в возрасте старше 70 лет в структуре населения г. Новокузнецка возросла с 4,7 до 8,1%, при этом общее число лиц, которым была выполнена большая ампутация по поводу артериальной патологии, уве­личилось с 86 человек в 1999 до 122 в 2008 г. за счет пациен­тов старше 70 лет .

Острая ишемия конечности

Что касается информации относительно частоты встречае­мости острой ишемии нижних конечностей, то в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра: 140 миллионов в год. По данным B. Davies и соавт. , встречается 1 случай острой ишемии на 6 тыс. че­ловек ежегодно. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, за последние годы уменьшилась. Возможно, это произошло в результате уменьшения числа случаев ревматического пора­жения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с нарушением ритма сердца. Напротив, чаще стали встречаться случаи ост­рой тромботической ишемии. Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз, при котором тром­боз может развиваться либо как первичный на фоне асимп- томной изъязвленной бляшки, либо как вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического про­цесса. Первичные острые тромбозы (до 42% всех случаев ост­рых тромбозов) клинически мало чем отличаются от артери­альных эмболий — характерно внезапное начало. Вторичные острые тромбозы (62%) отличает менее внезапное и драматич­ное начало. Выявить острый артериальный тромбоз и диффе­ренцировать артериальную эмболию часто трудно, а иногда и невозможно, особенно у пожилых пациентов с кардиомиопа- тией и периферическим атеросклерозом.

Сочетанная патология коронарных и сонных артерий

Исследования распространенности коронарной болезни среди больных с заболеваниями периферических артерий показывают, что выяснение анамнеза, клиническое обследование и электрокардиография выявляют ИБС и поражение брахиоцефальных артерий у 40-60% боль­ных. В исследовании PARTNERS у 13% обследованных с ЛПИ менее 0,90 не было признаков ИБС или поражения брахиоце- фальных артерий, у 16% — наблюдались как ЗПА, так и симптомная ишемическая болензь сердца или поражение брахиоцефальных артерий, у 24% — симптомные ИБС и поражение брахиоцефальных артерий и нормальные значения ЛПИ.

Заболеваемость заболеваниями периферических артерий среди пациентов с ИБС, по данным различных исследований, составляет от 10 до 30%. Результа­ты аутопсий демонстрируют, что среди больных, умерших от инфаркта миокарда, в 2 раза чаще наблюдаются гемодинамически значимые стенозы подвздошных и сонных артерий по сравнению с больными, умершими по другой причине.

У пациентов с перемежающейся хромотой прогноз в зна­чительной мере связан с повышенным риском кардио- и цереброваскулярных ишемических событий в результате одновре­менного поражения сонных и коронарных артерий. Причем развиваются они гораздо чаще, чем критическая ишемия нижних конечностей при ПХ . У пациентов с ПХ в 2-4 раза чаще имеется патология коронарных и церебраль­ных сосудов, чем в обычной популяции. Относительное преоб­ладание коронарного или церебрального атеросклероза зави­сит от критериев, выбранных для постановки диагноза. Среди пациентов с ПХ патология коронарных артерий на основании клиники и ЭКГ регистрируется в 30-50% наблюдений и более чем у 60% больных при стресс-тестах. В ряде исследований было отмечено о значимом поражении хотя бы одной коро­нарной артерии у 60-80% больных с ПХ.

По данным ультразвукового исследования, у 12-25% боль­ных с перемежающейся хромотой имеются гемодинамически значимые стенозы сон­ных артерий, при этом симптомы цереброваскулярной ише­мии наблюдаются только у 30% таких больных. Отмечается прямая зависимость тяжести ПХ со степенью стеноза сонных артерий. В противоположность этому треть мужчин и четвер­тая часть женщин с документированной патологией коронар­ных и сонных артерий имели ПХ.

При дуплексном сканировании стенозы сонных артерий наблюдаются у 26-50% больных с ПХ, но только 5% больных с заболеваниями периферических артерий имеют в анамнезе какой-либо эпизод нарушения мозго­вого кровообращения.

В исследовании RЕАСН (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) среди больных с диагностированными заболеваниями периферических артерий 4,4% имели сопутствующую ИБС, 1,2% — сопутствующее пора­жение брахиоцефальных артерий и 1,6% — оба сопутствующих заболевания. Таким образом, 65% больных имели клиничес­кие признаки поражения другого сосудистого бассейна.

Риск развития сердечно-сосудистых событий

У больных с ПХ существует высокий риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. По сравнению с обычной популяцией риск ИМ повы­шен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии — в 2-6 раз. При ПХ риск развития ОНМК повышается на 40%. В исследовании ARIC у больных мужчин с ПХ частота ОНМК бы­ла в 4-5 раз выше, чем у мужчин без ПХ, хотя у женщин взаи­мосвязь была не столь значима. По данным Эдинбургского ис­следования тяжесть ПХ коррелировала с частотой ТИА и ОНМК. Как показано в ряде эпидемиологических исследова­ний, ежегодная смертность от ОНМК у больных с ПХ состави­ла 4-6%, причем она возрастала при более тяжелом пораже­нии периферических артерий.

В более поздних исследованиях показано, что ежегодный уровень смертности больных с ПХ несколько ниже; частота смертности от ИМ, ОНМК и сосудистой патологии конечнос­тей вместе взятых приблизительно составляет 4-5% в год и повышается до 6% в год, если больным проводилась реваскуляризация конечности.

Прогноз и естественное течение

Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, сте­пени и остроты ишемии конечности, возможностей восста­новления артериального кровообращения. Прогноз для жизни определяется как тяжестью самой ишемии конечности (КИК, ОИК), так и тяжестью сопутствующей патологии.

Асимптомные заболевания периферических артерий

По данным Эдинбургского исследования, только в 8% на­блюдений у асимптомных больных развивалась тяжелая ише­мия конечности со значительным нарушением кровотока.

Перемежающаяся хромота

В исследовании MULUK показано, что сама по себе перемежающаяся хромота при отсутствии симптомов коронарной патологии, без указания в анамнезе стенокардии и ИМ не может служить достоверной причиной смерти. Анамнез ПХ, как показало наблюдение за больными в течение более чем 10 лет, не является достоверным предиктором повышенного риска ампутации. Развитию болей в покое способствовали 2 клинических фактора — сниженный лодыжечно-плечевой индекс и сахарный диабет.

Среди больных с ПХ после 5 лет наблюдения у 28,8% из них сохранялась боль в ноге, у 8,2% имели место ампутация или реваскуляризация конечности, у 1,4% развились ишемические язвы.

Российские исследования также подтверждают эту тен­денцию. Так, А. Л. Комаров и соавт.  в ходе проспективного наблюдения, длительность которого составила не менее 3 лет, отметили стабильное течение перемежающейся хромоты у 87% больных, хирургическое лечение проведено у 11,6%, и ам­путация конечности была только в 2,4% случаев.

Критическая ишемия конечности

Прогноз критической ишемии конечности наиболее драматичен, в документе TASC его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообра­зований. Лишь половине пациентов с установленным диагно­зом КИК проводится реваскуляризация конечности, четверть пациентов получают консервативное лечение, остальным вы­полняется первичная ампутация бедра или голени.

Эффективность консервативной терапии невелика: толь­ко в 40% случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 месяцев, 20% больных ожидает летальный исход, ос­тальным будет выполнена большая ампутация.

В итоге к концу первого года после верификации диагноза КИК лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голе­ни, 25% ожидает летальный исход.

Острая ишемия конечности

Анализ популяции пациентов с артериальной эмболией выявил постепенное, но определенное увеличение частоты факторов риска у типичного больного с эмболией — старчес­кий возраст, тяжелые сопутствующие соматические заболева­ния, наличие хронической артериальной недостаточности, которые нивелируют технические достижения в хирургичес­ком лечении и ведении послеоперационного периода и не поз­воляют значительно снизить летальность у этой категории больных. Уровень летальности при острой ишемии колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: кровотечения, требую­щие переливания крови и/или оперативного вмешательства, в 10-15% случаев, высокую ампутацию почти у 25% пациен­тов, фасциотомию в 5-25% случаев и почечную недостаточно­сть в 20% случаев. Функциональные исходы в настоящее вре­мя до конца еще не исследованы.

Даже при широком использовании новейших эндоваску- лярных методик, включающих проведение тромболитической терапии, большинство авторов сообщают о 15-20% ампута­ций в течение 30 дней.

Ампутация конечности

Ежегодное число ампутаций конечности варьирует от 13,7 до 32,3 на каждые 100 тыс. населения экономически раз­витых стран. Последнее определяется демографической структурой популяции, распространенностью заболеваний периферических артерий и КИК. В последние годы появились убедительные данные о сниже­нии числа больших ампутаций на фоне увеличения качества реваскуляризаций в США  и ряде европейских стран.

Перспективы снижения числа ампутаций тем выше, чем чаще предпринимаются попытки реваскуляризации при ише­мии, реально угрожающей сохранению конечности . Так, Е. Mattes и соавт.на примере популяции Западной Австралии показали, что общее число больших ампутаций уменьшалось тогда, когда возрастало число ампутаций, вы­полненных после предварительной ревизии артерий, что от­ражает стремление хирургов к сохранению конечности.

Тем не менее число больших ампутаций остается высо­ким, а их исходы крайне тяжелыми. Риск смерти в течение 30 дней после больших ампутаций составляет от 4 до 30%, риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт или инфекция, от 20 до 37%. В течение первых 2 лет после установления диагноза КИНК риск смерти после боль­шой ампутации почти вдвое выше, чем среди больных, кото­рым удалось сохранить конечность , а 50% порог смерт­ности достигается уже ко второму году после усечения ко­нечности . Трудности в реабилитации после ампута­ций и протезирования у многих пожилых больных отрица­тельно влияют на отдаленные результаты и качество их жиз­ни .