Ранения селезенки имеют такие причины:
- тупая травма живота, левосторонняя травма грудной клетки с переломом нижних ребер
- проникающее ранение живота (огнестрельное, ножевое ранения)
- спонтанный разрыв при незначительных травмах, но уже имеющихся изменениях селезенки (спленомегалия при злокачественных опухолях, гематологических заболеваниях, мононуклеозе)
- ятрогенные: операции на верхних отделах брюшной полости (при натяжении соседних органов, oneрационными крючками)
Патогенез
Возможны прямые ранения (острые предметы или большая сила повреждения ведут к повреждению ткани селезенки) или отрыв селезенки в области ворот от сосудистой ножки. Различаются периферические разрывы, разрывы близкие к воротам, частичное повреждение ворот и полный разрыв сосудистой ножки.
Клинические формы
Одномоментное повреждение: капсулы или капсулы и паренхимы с острым кровотечением в брюшную полость
Двухмоментное повреждение: сначала повреждение паренхимы и образование центральной или подкапсульной гематомы, затем свободный от симптомов интервал (от нескольких часов до нескольких недель), позднее разрыв капсулы с внутрибрюшинным кровотечением
Симптомы
Одномоментное ранение селезенки: геморрагический шок (падение давления, учащение пульса), боли в левом подреберье, возможна отдача болей в левое плечо (симптом Кера), боли в, так называемом, пункте селезенки (симптом Saegesser: между левой М. stemocleidomаstoideus и М. scalenus). Обусловленное болью щадящее положение напряжение передней брюшной стенки.
Двухмоментное ранение селезенки: внезапно возникающая шоковая симптома шока через определенный интервал после травмы.
Диагностика
Анамнез (механизм травмы) и клиническое обследование: пальпируемая «опухоль» в левом подреберье, притупление при перкуссии в боковом отделе живота слева, выпячивание и Дугласовом пространстве, следы повреждения (гематома в области левого отдела грудной клетки).
Рентген: обзорный снимок брюшной полости: нечеткая тень селезенки, высокое стояние диафрагмы, смещение воздушного пузыря желудка вправо и толстой кишки каудально. Грудная клетка: переломы ребер? При необходимости КТ, ангиография.
УЗИ — подкапсульная гематома, свободная жидкость в брюшной полости, нарушение целостности селезенки.
Лабораторное обследование картина крови, падение гемоглобина, лейкоцитоз.
Перитонеальный лаваж (при неясной картине УЗИ) — обнаружение крови.
Диагностическая лапаротомия.
Видеолапароскопия.
Дифференциальная диагностика:
- истинные кисты, паразитарные кисты
- абсцессы селезенки (при сепсисе)
- дермоидные кисты
Лечение
Консервативное лечение ранений селезенки: подкапсульные гематомы необходимо часто контролировать с помощью УЗИ или КТ.
Оперативное лечение ранений селезенки показано при разрывах органа или разрывах селезеночных сосудов. Выполняется срединная лапаротомия (осмотр всей брюшной полости).
При периферических разрывах всегда пытаются сохранить селезенку (особенно у детей) с помощью ушивания, инфракрасной контактной коагуляции, фибринового клея, лигирования сегментарной артерии, частичной резекции лазером, компрессии селезенки викриловой сетью. При повреждении сосудистой ножки нужна спленэктомия.
Рекомендована аутологичная, гетеротопная реимплантация (особенно в диском возрасте) измельченной ткани селезенки (минимум 1/3 первоначальной массы) в «карман» большого сальника, если спленэктомия неизбежна.
Осложнения
- политравма: сопутствующие повреждения других внутренних органов (поджелудочная железа, кишечник, диафрагма, печень, легкое, сосуды), должны быть исключены множественные переломы ребер
- образование посттравматических псевдокист
Операционные осложнения:
- несостоятельность шва, нужна релапаротомия, спленэктомия
- спленоз — распространение ткани селезенки в брюшной полости (у 2/3 пациентов после спленэктомии его можно диагностицировать с помощью сцинтиграфии)
Прогноз: летальность при травматических ранениях селезенки 5-15% в зависимости от сопутствующих повреждений.