Первые сведения о прободной язве относятся в XVII веку. Развитие хирургии прободной язвы было исключительно трудным и многие годы не вселяло оптимизма. Микулич, начиная с 1880 года за 12 лет, ушил прободную язву 30 больным, однако все больные умерли. Лишь в 1892 году Гейснер (Hausner) впервые ушил прободную язву желудка с благоприятным исходом. В 1902 году Keetley впервые с благоприятным исходом сделал резекцию желудка при прободной язве.
Прободение в 15-20% случаев осложняет развитие язвенной болезни, составляет 40% всех осложнений язвенной болезни, абсолютно требующих оперативного вмешательства (4% в структуре неотложной хирургии живота) с летальностью 5-6% и не имеет тенденции к снижению. Соотношение мужчин и женщин с язвой 7 к 1. 60% — возраст 20-50 лет. Локализация в пилородуоденальной области в 71% случаев. Перфорация развивается чаще во второй половине дня, после физического труда, во время эпидемий гриппа. В 0,3-0,5% случаев встречаются множественные перфорации. Прободение хронических язв бывает в 10 раз чаще, чем острых.
Клиническая классификация
- Типичная перфорация (перфорация в свободную брюшинную полость).
- Атипичная (в забрюшинное пространство, перфорация в сальниковую сумку, на фоне асцита, ожирения 4 ст., кахексии, гемиплегии)
- Прикрытая перфорация
- Сочетание перфорации и язвенного кровотечения
Симптомы прободной язвы
Типичная перфорация обычно протекает стадийно.
1 стадия — «шока» (Мондор) продолжительностью около 6 часов:
- Язвенный анамнез (отсутствует у 20% больных);
- Кинжальная боль (в 40% случаев боль возникает и нарастает постепенно, а в 5% случаев носит схваткообразный характер);
- Отсутствие рвоты (у 25% больных может быть рвота, обычно одно- или двукратная);
- Предъязвенное состояние (за 2-4 дня до перфорации субфебрильная температура, боль в эпигастрии, тошнота, рвота).
- Осмотр: влажный язык, нормальная температура тела, брадикардия, гипотония;
- Симптом Бейли (извращенный торакоабдоминальный ритм)
- Симптом Дзабановского-Чугуева, гиперпигментация в эпигастрии.
- Пальпация: «доскообразное» напряжение, локальное напряжение правого верхнего квадранта живота (с-м Ратнера-Викера), положительные с-мы Щеткина, Менделя. Подкожная крепитация (симптомы Подлаха — над ключицей слева, Вигиацо — вокруг пупка, Кораха — гнерализованная подкожная эмфизема). Симптом Бернштейна (сокращение кремастеров).
- Перкуссия: симптомы Кларка, Спижарного (отсутствие печеночной тупости), притупление в боковых отделах живота.
- Аускультация: ослабление перистальтики. Триада Гюстена (выслушивание сердечных тонов на уровне пупка, «серебристый шум» при выслушивании эпигастрия, шум трения брюшины в подреберьях)
- Per rectum: с-м Куленкампфа — болезненность и нависание стенки прямой кишки вследствие скопления желудочного содержимого и экссудата в Дугласовом кармане.
2 стадия — «мнимого благополучия» 6-12 часов:
- Острая боль стихает, больной подвижен.
- Разлитая болезненность передней брюшной стенки, уменьшение напряжения мышц живота и появление разлитого симптома Щеткина (от + до +++).
- Субфебрильная — высокая температура тела, лейкоцитоз со сдвигом влево.
3 стадия — перитонита.
Дифференциальная диагностика
Дифдиагностика прободной язвы осуществляется с:
- острым инфарктом миокарда
- острым панкреатитом
- острой абдоминальной ишемией
- странгуляционной кишечной непроходимостью
- эпидемической плевралгией
- острым диафрагмитом (синдром Мура)
- острым аппендицитом (эпигастральная фаза, чаще при эмпиеме червеобразного отростка в первые 5-10 часов заболевания).
Лечение
Перспективным современным направлением в лечении является применение эндоскопических технологий. Такая тактика позволяет провести комплексную противоязвенную терапию и по необходимости полноценное обследование, что позволяет выбрать наиболее оптимальный вариант оперативного лечения.
Выбор метода операции (ушивание, иссечение язвы, дуоденопластика, ваготомия, резекция) определяется: локализацией; характером язвы; характером течения заболевания (как лечился, сколько времени болеет, частота обострений); особенность клинической ситуации (наличие перитонита, сочетанные осложнения, возраст, конституциональное ожирение, сопутствующие заболевания).
Методики оперативного лечения
Ушивание язвы (С.С. ЮДИН; В.А. ОППЕЛЬ (1927), П.Н. ПОЛИКАРПОВ (1946)).
Резекция желудка (Бильрот 1 в одной из модификаций. Лучшими являются модификация Шумакера, лестничная резекция с иссечением всей малой кривизны. Бильрот 2)
Дуоденопластика — иссечение участка кишки, несущего язву, а также всех рубцово-измененных и необратимо деформированных стенок duodenum с восстановлением ее целостности без разрушения привратника.
Стволовая и селективная ваготомия.