Острый аппендицит обсуждается во всех хирургических руководствах, написанных с начала девятнадцатого века. Глядя на пространные главы, мы удивляемся, что это за штука, о которой можно столько болтать.
Острый аппендицит — это воспаление и последующая инфекция аппендикса. Эта рудиментарная структура имеет различную длину и местонахождение, что усложняет дело.
Первые признаки аппендицита у человека
Анамнез дискомфорта в середине живота, смещающийся вправо вниз и превращающийся в соматическую локальную боль говорят за себя. Добавьте клиническое и лабораторное подтверждение общих признаков воспаления и, самое важное, локализованные симптомы раздражения брюшины. К сожалению, на каждый классический случай признаков аппендицита у человека встречается два нетипичных. Диагноз аппендицита может пропускаться у стариков, что у женщин его часто путают с гинекологическими заболеваниями, что атипично расположенный отросток имеют склонность “молчать”.
Диагноз никогда не подтверждается на основе наличия или отсутствия того или иного симптома, признака аппендицита у человека или находки, которые «должны быть здесь», потому что таких обязательных вариантов нет. Напротив, аппендицит подозревают, исходя из совокупности всей клинической картины и различных лабораторных тестов.
Дополнительные симптомы
Почти ежегодно в литературе неожиданно возникают новые «диагностические шкалы». Но то, что они описывают, является интуитивным и поэтому клинически бесполезным. Явный перитонит в правом нижнем квадранте у юноши, сопровождаемый тошнотой, рвотой, повышенной температурой и увеличением количества лейкоцитов означает аппендицит. И конечно, аппендицит намного, намного менее вероятен у женщины фертильного возраста с минимальной болезненностью в животе справа внизу, с сохранённым аппетитом, нормальной температурой и нормальным количеством лейкоцитов — но можем ли мы абсолютно исключить возможность болезни у такой пациентки? Нет. Таким образом, такие системы подсчетов являются хорошим оправданием для писчей бумаг — не более, как признаки аппендицита у человека они не годятся
Каждый перспективный хирург чувствует себя обязанным разработать свой признак аппендицита у человека: «кашлевой тест», «симптом прыжка», «пожалуйста, надуйте свой животик для моего пальцевого теста» и многие другие. Все они забавны, но ни один из них не достигает 90% чувствительности или специфичности. Правда состоит в том, что невозможно быть абсолютно точным в клинической диагностике острого аппендицита.
Инструментальное обследование
Итак, хирург серьёзно подозревает острый аппендицит, исключив другие болезни. Он должен направиться прямо в операционную или назначить фантастические визуализационные исследования?
Единственное, что требуется, это здравый смысл и рациональное применение доступных исследований.
Вот как нужно поступать в случае наличия признаков аппендицита у человека:
- Мужчины с типичными проявлениями: оперировать немедленно или на следующее утро.
- Мужчины с нетипичными проявлениями: последовательные повторные осмотры; если не помогло или случай всё ещё нетипичный, назначают компьютерную томографию (КТ).
- Женщины репродуктивного возраста с типичными проявлениями: начинают с трансвагинального ультразвука (УЗИ), который часто обнаруживает патологию яичников и жидкость в Дугласовом пространстве, что объясняет клиническую картину. Если УЗИ не помогло, отправляйте их на КТ.
- Женщины с нетипичными проявлениями: последовательные повторные осмотры; если не помогло или случай всё ещё нетипичный, назначают компьютерную томографию (КТ).
Поскольку эти подходы дифференцируют тех, кому нужна операция, и тех, кому нет, то нет смысла в применении лапароскопии как чисто диагностического инструмента. Диагностическая лапароскопия сама по себе дорогая и инвазивная операция (некоторые называют её «контролируемым проникающим абдоминальным ранением»), и несмотря на утверждение, что неизменённые аппендиксы, выявленные во время лапароскопии, должны быть оставлены в покое, большинство хирургов всё же ощущают в таком случае дискомфорт. Таким образом, обычно «отрицательная лапароскопия» означает «отрицательную аппендэктомию». И в действительности исследования по лапароскопической аппендэктомии свидетельствуют о намного более высоком числе отрицательных аппендэктомий.
Считается, что в хороших руках УЗИ обеспечивает точную диагностику признаков аппендицита у человека и полезно для исключения других диагнозов, которые могут требовать другого лечения (гидронефроз), разреза (острый холецистит) или не нуждаться в терапии вообще (киста яичника).
Динамическое наблюдение
Многие хирурги не имеют в своём распоряжении КТ и поэтому не смогут воспользоваться данными советами. Это не означает, что вы должны иметь высокий уровень негативных аппендэктомий. Динамическое наблюдение — проверенная временем и доказавшая эффективность возможность в диагностике сомнительных случаев признаков аппендицита у человека. К сожалению, искусство динамического наблюдения и добродетель терпения исчезают с подмосток современной практики, в которой упор направлен на навязывание постоянной деятельности и, чтобы проявить себя, хирург должен всё время «что-то делать». При отсутствии перитонита приступы аппендицита очень редко являются по-настоящему экстренными, требующими немедленной операции. При неопределённости человека ложат в больницу и периодически наблюдают. В большинстве случаев признаки острого аппендицита проявят себя. Перфораций при хирургическом наблюдении пациентов не бывает; но время от времени они лежат с пропущенной перфорацией в приемном отделении или в педиатрических палатах.
Если хирург решает наблюдать пациента, антибиотики не назначают — они могут замаскировать симптомы аппендицит у человека или «слегка подлечить». Однако они могут вылечить воспаление в большинстве неперфоративных случаев, что в специфических обстоятельствах может быть благом.
Итак, врачи назначают визуализацию избирательно. К сожалению, в США диагностический алгоритм в основном определяется догмами персонала приемного отделения, которые используют КТ вместо клинической оценки. Такое неразборчивое использование КТ ведёт к новому синдрому, который мы называем «КТ-аппендицит»: вы принимаете для наблюдения пациента с болью в животе и неясной клинической картиной. Между тем врач приемного отделения назначает КТ, которую рентгенолог описывает на следующее утро. К этому времени пациент чувствует себя намного лучше, его или её живот спокойный, и больной хочет идти домой, но рентгенолог заявляет, что аппендикс воспалён («нельзя исключить…» или «подозрительно на…» — эти все неопределённые термины они любят употреблять, чтобы прикрыть свою задницу). Но мы должны лечить КТ-изображение или больного?
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.