Предоперационное обследование у больных, которым планируют хирургическое вмешательство, имеет двойную ценность.
- Во-первых, предоперационное обследование обеспечивает исходную точку отсчета для ведения анестезии и послеоперационного периода у этих зачастую непростых пациентов. Препятствия для нормальной оксигенации и вентиляции, возможная нестабильность гемодинамики, необходимость введения существенных объемов жидкости во время операции и в послеоперационном периоде превращают хирургическое вмешательство в серьезный стресс для организма. Поддержание гомеостаза с ориентацией на предоперационные показатели имеет большое значение.
- Во-вторых, предоперационное обследование направлено на выявление всех поддающихся коррекции отклонений от нормы, а также факторов, способствующих точной оценке физического состояния больного и операционного риска. Оптимизация физического состояния больного, насколько позволяют его сопутствующие заболевания, — первостепенная задача.
Доскональность предоперационного обследования должна быть ограничена исследованиями, результаты которых способны реально повлиять на лечение больного и его исход. К счастью, большинство пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, нуждаются лишь в основных предоперационных исследованиях. Расширение предоперационного обследования предпринимают лишь в случае необходимости, определяемой результатами обследования конкретного больного, особенностями анамнеза и данных клинического обследования.
Гематологические и биохимические исследования
Главные задачи гематологических и биохимических предоперационных обследований — определение исходного уровня, используемого в качестве точки отсчета в периоперационном ведении, а также выявление нарушений, поддающихся коррекции, на этапе подготовки к операции. Хотя минимальное значение допустимого предоперационного содержания гемоглобина остается спорным, представляется разумным, чтобы концентрация гемоглобина в циркулирующей крови составляла не менее 100 г/л. Как интраоперационная кровопотеря, так и сама операция приводят к необходимости переливания существенных объемов жидкостей, что ведет к гемодилюции. Допустимая степень гемодилюции зависит от предоперационного содержания гемоглобина. При необходимости гемотрансфузии в предоперационном периоде ее следует выполнять не менее чем за 24 ч до операции, чтобы функция транспорта кислорода перелитой кровью успела достичь оптимального уровня.
Интересно, что в недавнем рандомизированном контролируемом исследовании гемотрансфузии у критических больных оказалось, что отказ от гемотрансфузии при содержании гемоглобина в 70-90 г/л не оказывал влияния на летальность по сравнению с более активным применением гемотрансфузии. У всех больных в этом исследовании была выраженная предсуществующая острая патология, следовательно, такую клиническую ситуацию нельзя сравнивать с ситуацией компенсированного больного, подготовленного к плановой операции. В отличие от предшествующих исследований режим ограничения гемотрансфузий переносили даже больные с установленной ишемической болезнью сердца, за исключением пациентов с острой ишемией миокарда и стенокардией. Если время позволяет, для больных с подтвержденными дефицитными анемиями предпочтительнее адекватное лечение препаратами железа, фолатами или витамином B12 для стимуляции эритропоэза, чем гемотрансфузия с присущим ей риском.
Любое отклонение от нормы в показателях свертывания крови требует дальнейшего предоперационного обследования и консультации гематолога. Помимо риска в отношении хирургического вмешательства, нарушения свертывания или дисфункция тромбоцитов — противопоказания к эпидуральной анестезии.
При предоперационном обследовании необходимо оценить функции почек и печени. В одном из исследований установлено, что повышенное содержание билирубина перед операцией — фактор риска осложнений после операций. Показана корреляция между повышенным содержанием креатинина и послеоперационной почечной недостаточностью у больных, перенесших тяжелую операцию.
Гипокалиемию желательно выявить и скорригировать как можно раньше, поскольку после гемотрансфузии она может возрасти. Гипокалиемию нередко обнаруживают у больных пожилого возраста или у получающих диуретики, ее несложно скорригировать в стадии обследования.
Низкое содержание сывороточного альбумина может отражать неадекватное состояние питания и требует определения содержания железа, кальция и других макро- и микроэлементов в сыворотке крови, а также исследования иных показателей состояния питания.
Электрокардиография
Анамнез, физикальное обследование и электрокардиография (ЭКГ) — принципиальные моменты предоперационного обследования и рациональной оценки риска периоперационного инфаркта миокарда. Всем больным, которым предстоит сложная операция, независимо от возраста, показана предоперационная ЭКГ. Кардиограмму необходимо оценивать в контексте клинических данных и симптомов. Нормальная картина ЭКГ в покое и отсутствие соответствующих симптомов не исключают ишемической болезни сердца. Нормальная ЭКГ в покое регистрируется у 25-50% больных ишемической болезнью сердца. И наоборот, у 5-10% бессимптомных больных выявляются изменения на кардиограмме в связи с анестезией. Бессимптомная ишемия миокарда, которая может быть связана с существенными нарушениями коронарного кровотока, — частый и серьезный признак заболевания.
Предшествующие ишемия, инфаркт миокарда, гипертрофия желудочков, а также нарушения ритма и проводимости значительно увеличивают операционный риск.
Газовый состав артериальной крови
Газовый состав артериальной крови при предоперационном обследовании необходимо определять в состоянии покоя при дыхании комнатным воздухом. Всякое отклонение при предоперационном обследовании следует рассматривать в комплексе с клиническими данными, а также данными исследования функции внешнего дыхания.
Гипоксемия, предполагающая существование внутрилегочного шунтирования крови, может приобретать большее значение при наркозе с однолегочной вентиляцией. Низкие значения насыщения крови кислородом коррелируют с послеоперационной гипоксемией после торакотомий по поводу внелегочной патологии, а также с большей частотой легочных осложнений и более высокой летальностью после операции. В случае нарушения функций внешнего дыхания значение гипоксемии возрастает.
У больных с ХОБЛ, оперированных не на грудной клетке, необходимость послеоперационной вентиляционной поддержки лучше всего коррелировала с дооперационным напряжением кислорода в артериальной крови и одышкой в покое. Среди больных, перенесших торакотомии по поводу внелегочной патологии, те, кто пребывал в гипоксии до операции, оставались в состоянии гипоксемии до 4 сут после операции.
Гиперкапния свидетельствует о недостаточной вентиляции, следовательно, также повышает риск послеоперационных осложнений. В настоящее время показано, что при отсутствии снижения толерантности к нагрузке гиперкапнию саму по себе нельзя считать надежным предиктором осложнений.
Рентгенологические исследования
Рентгенограммы грудной клетки, выполненные в процессе предоперационного обследования, следует представить анестезиологу. При этом отмечают возможные аномалии анатомического строения трахеи и бронхов. По рентгенограмме грудной клетки можно подобрать необходимый размер эндотрахеальной трубки. Размеры сердца и состояние легочных полей могут указывать на сопутствующую сердечнососудистую или дыхательную патологию. Нормальные же размеры сердца не гарантируют его нормального функционального состояния. Необходимо убедиться в отсутствии данных о застойной сердечной недостаточности.
Более подробные сведения о строении и функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем можно получить из результатов предоперационной КТ и ультрасонографии. У отдельных больных, у которых оксигенация в случае однолегочной вентиляции представляется сомнительной, можно выявить дисбаланс между вентиляцией и перфузией с помощью вентиляционно-перфузионной пневмосцинтиграфии и на этом основании определить, какое из легких доминирует в газообмене.
Бронхоскопия
Рутинная бронхоскопия предложена в качестве обязательного метода предоперационного обследования для всех больных с потенциально операбельными опухолями пищевода, распространяющимися выше уровня трахейной шпоры, для исключения прорастания опухоли в центральные дыхательные пути. Правильная установка двухпросветной эндотрахеальной трубки может быть затруднена сдавлением или смещением дыхательных путей опухолью. Если ткани рыхлые, интубация может осложниться серьезным повреждением дыхательных путей. Возможны также варианты отклонения от их нормальной анатомии. В одном из исследований различные макроскопические изменения трахеи и главных бронхов были выявлены почти у трети больных, готовившихся к эзофагэктомии. Наиболее частой находкой было подвижное выбухание задней стенки трахеи. Установлено, что бронхоскопия с браш-биопсией — более надежное в этом отношении предоперационное обследование, нежели компьютерная томография.
Эндобронхиальная интубация — метод небезобидный. Описаны повреждения дыхательных путей, представлявшие угрозу жизни. По этой причине необходима тщательная оценка данных предоперационного обследования и любых признаков вовлечения бронхов в опухоль.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.