Предоперационная подготовка к операциям на поджелудочной железе

Предоперационная подготовка больных с заболева­ниями поджелудочной железы сложна. В нее входят диета, многие лекарственные вещества и ферментные препараты.

Предоперационная подготовка при одних заболева­ниях (хронический панкреатит, кисты) требует дли­тельного времени и нередко может приобрести характер терапии, излечивающей пациента, давая повод к откло­нению операции. Грани между предоперационной под­готовкой и консервативным лечением могут сглажи­ваться. Предоперационная подготовка при других забо­леваниях поджелудочной железы (деструктивный пан­креатит, травма) резко укорачивается по срокам и должна быть максимально интенсивной.

При опухолевых поражениях поджелудочной же­лезы, особенно злокачественных, требуется непродол­жительная по времени предоперационная подготовка, направленная на восстановление функций пострадав­ших органов и самой поджелудочной железы и на снижение интоксикации от нарастающей желтухи.

Предоперационная подготовка при всех заболева­ниях должна быть комплексной.

Предоперационная подготовка при остром панкре­атите и при различных вариантах хронического пан­креатита должна быть направлена на:

? приостановление прогрессирования патологи­ческих изменений в железе;

? восстановление утраченной функции железы как внутри-, так и внешнесекреторной;

? своевременное предупреждение и борьбу с ос­ложнениями;

? раннее купирование болей.

Диета и подготовка к операции важны как условие предупреждения обострений, опасных в послеопера­ционном периоде. Калорийность пищи должна быть достаточной: рацион следует равномерно распреде­лять примерно на 5 приемов, чтобы не вызывать по­вышения функции поджелудочной железы. Вещества, вызывающие вздутие кишечника и запоры, должны быть исключены. Целесообразно ограничить калорий­ность за счет жира, предусматривая нормальное со­держание полноценных белков в сочетании с метионином, холином. Количество углеводов должно быть нормально, так же как содержание аскорбиновой кис­лоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина с витами­ном В12. Необходимо ограничить количество поварен­ной соли, исключить азотистые экстрактивные веще­ства и продукты, стимулирующие секреторную функ­цию желудка и ферментативную активность поджелу­дочной железы.

С учетом этих замечаний составлена специальная диета (диета 5) для подготовки больных к операции по поводу заболеваний поджелудочной железы. Набор продуктов, входящих в диету 5, таков: тво­рог, сыр, кефир, мясо, рыба (нежирные, в отварном виде), крупа, овощи (с ограничением картофеля и ка­пусты), бульон (некрепкий), отвар шиповника и от­рубей, хлеб (серый) — 150 г; сахар, другие сладости и количество поваренной соли ограничиваются. Под­готовку больных к операции по поводу хронического панкреатита, кисты, рака поджелудочной железы и других заболеваний проводят с момента поступления их в клинику. У больных хроническим панкреатитом значительно нарушается всасывание витаминов в ки­шечнике, поэтому необходимо парентеральное введе­ние витаминов А, Е, Вь Вб, В12, а также препаратов железа. Для устранения внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы назначают препара­ты самой железы, содержащие все активные вещест­ва, панкреатин (0,75 г 3 — 4 раза в день) в капсулах, не растворяющихся в желудочном соке и раствори­мых только в тонкой кишке, или в таблетках с запива­нием их щелочной водой для инактивирования желу­дочного сока. Для активации образования фосфоли- пидов и для задержки перехода углеводов в жиры в течение 2 нед (не более) назначают липокаин по 0,1 г 2 раза в день. Продолжительное применение липокаина, особенно у больных пожилого возраста, нежела­тельно из-за повышения содержания холестерина в крови.

Когда хронический панкреатит протекает в сочета­нии с заболеванием холедоходуоденальной системы (холецистит, холангит и др.), а также при остром интерстициальном панкреатите и при обострении других заболеваний поджелудочной железы назначают анти­биотики (террамицин, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин и др.).

При сочетании основного процесса с заболеванием холедоходуоденальной системы хороший эффект по­лучен от применения активных желчегонных средств: холамина, холензима. Более удобным желчегонным средством является 33 % раствор сульфата магния, холосас, холагол, фламин, настой из бессмертника, кукурузных рылец и т.д., применяемых в обычных прописях. При сочетании хронического панкреатита с гастроэнтеральным синдромом, особенно с анацидным или гипацидным гастритом, комбинация желу­дочного сока или хлористоводородной кислоты с пеп­сином оказывает благотворное действие.

При внутрисекреторной недостаточности поджелу­дочной железы, проявляющейся в той или иной степе­ни диабетом, назначают инсулин. Следует иметь в виду, что, в отличие от обычных больных сахарным диабетом, потребность в инсулине у больных хрони­ческим или острым панкреатитом меняется на протя­жении короткого времени, что может быть причиной появления гипогликемических реакций. В большинст­ве случаев дозировка инсулина не должна превышать 20 — 25 ЕД в сутки, распределенных на 2 — 3 приема.

Хороший эффект наблюдается при применении трасилола или контрикала. Ингибиторы, оказывают хорошее действие на больных и в послеоперационном периоде. Эффективно сочетание трасилола или контри­кала с пентоксилом или метилурацилом.

Обязателен прием димедрола в таблетках либо в инъекциях 1 — 2 раза в день в сочетании с суль­фатом магния (25 % — 5 мл), бромидом натрия (10 % — 5 мл), тиамином (6 % — 1 мл), платифиллином (0,2 % — 1 мл).

Определенное значение имеют новокаиновые бло­кады по А.В. Вишневскому. Раствор новокаина 0,25 % можно также вводить в футляр мышцы, вы­прямляющей позвоночник, с обеих сторон по 100 мл по степени уменьшения болей.

Целесообразно тяжелобольным вводить на 1 — 2 дня тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку: дуоде­нальный дренаж ведет к снижению панкреатической секреции, ликвидации вздутия живота.

В таких случаях больным перед операцией реко­мендуется переливание белковых гидролизатов либо даже цельной крови.

Больные с острым панкреатитом и повреждением поджелудочной железы должны находиться на стро­гом постельном режиме, им необходимо класть холод на живот, исключить прием пищи и жидкости, пред­упреждать развитие шока и коллапса, стимулировать сердечно-сосудистую систему.

Борьбу с шоком и коллапсом (введение ингибито­ров, плазмы, полиглюкина, обезболивающих и сер­дечно-сосудистых средств, восполнение О ЦК и др.) нужно сочетать с предоперационной подготовкой и проведением самой операции.

У больных с кистами и опухолями поджелудочной железы подготовка к операции должна быть индиви­дуальной. Особенно это касается больных с доказан­ным раком поджелудочной железы, у которых за ко­роткий промежуток времени выключается экскретор­ная и нарушается инкреторная функция железы, на­растает желтуха.

У больных с желтухой прогрессирует кожный зуд, который можно ослабить или снять путем назначения димедрола, супрастина и других препаратов; в неко­торых случаях помогает внутривенное введение рас­твора новокаина (0,25 % или 0,5 %). Некоторые хи­рурги рекомендуют для борьбы с кожным зудом на­значать небольшие дозы метилтестостерона с хоро­шим результатом.

Нарастающее истощение, гипопротеинемия, обез­воживание, нарушение электролитного баланса требу­ют систематического парентерального введения белко­вых препаратов, переливания крови небольшими пор­циями, подкожного и внутривенного введения изото­нического раствора хлорида натрия до полного вос­становления водного баланса; обязательно ежедневно следует внутривенно вливать глюкозу 100 мл 40 % раствора или 100 —1000 мл 5 % раствора с аскорбино­вой кислотой (5% — 2,0мл)и инъекциями инсулина 10 — 20 ЕД (с контролем уровня глюкозы крови).

Больным с желтухой необходимо вводить викасол по 5 мл под контролем протромбина крови.

Выбор обезболивания. Большое значение при проведении оперативного вмешательства на поджелу­дочной железе имеет выбор метода обезболивания и способа премедикации. Этот вопрос решается со­вместно хирургом и анестезиологом.

Чаще всего оперируются больные пожилого воз­раста с различным поражением поджелудочной желе­зы, отягощенные сердечно-сосудистыми, дыхательны­ми нарушениями, что необходимо учитывать при вы­боре метода обезболивания.

При подготовке больных к операции и стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также пе- ченочно-почечного аппарата обращают особое внимание на профилактику гипоксии и ликвидацию водно- электролитных нарушений. В комплексе применяемых для этих целей средств ведущую роль играют: введение гепатозащитных и стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную системы препаратов (глутаминовая кислота 1 % — 200 — 300 мл; комплекс витаминов; 40 % раствор глюкозы; раствор гидрокарбоната натрия; АТФ; переливание крови, плазмы, белковых препара­тов, электролитов). Гипотензивную терапию проводят больным с гипертонической болезнью.

Премедикация для каждого больного должна быть индивидуальной с назначением снотворных, успокаи­вающих и антигистаминных препаратов.

Индукция в наркоз у больных с заболеваниями поджелудочной железы достигается с помощью бар­битуратов: гексенал, тиопентал-натрий (1 — 2,5 % рас­твор), а также виадрйла, седуксена, кетамина, нейро­лептиков.

Основной наркоз применяют в виде многокомпо­нентной анестезии в сочетании эфир + фторотан, эфир + закись азота и в других сочетаниях (эндотра- хеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). В последние годы широко используют нейролептаналгезию. Наркоз осуществляется с помощью аппаратов НАРКОН-Н и РО-2, РО-5.

Релаксация мышц в ходе наркоза и операции под­держивается сочетанием применения дитилина и неде- поляризующих релаксантов (тубокурарин). Деполя­ризующие релаксанты короткого действия более уп­равляемы и контролируемы, поэтому наиболее пока­заны для больных с заболеваниями поджелудочной железы. Применяют фракционное введение дитилина, внутривенно однократно от 100 до 140 мг до апноэ, а затем в процессе операции препарат вводят по 100 мг 3 — 4 раза и более.

Наилучшим для больных с различными заболева­ниями поджелудочной железы оказался эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне.