Травматические повреждения пищевода относятся к наиболее тяжелым заболеваниям органов грудной клетки, что подтверждается высокой летальностью, нередко достигающей 30- 55 %.
Классификация повреждений пищевода. Травматические повреждения пищевода подразделяются (Б. Д. Комаров): 1) по локализации — травмы шейного, грудного, абдоминального отделов пищевода; 2) по распространенности — одиночные и множественные; 3) по глубине — проникающие и непроникающие (ссадины, разрывы слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки); 4) по механизму травмы — колотые, резаные, огнестрельные, пролежни и сочетанные повреждения; 5) по состоянию стенки пищевода — повреждения неизмененной стенки, рубцово-измененной или пораженной неопластическим процессом; 6) по сопутствующим повреждением — травмы пищевода без повреждения прилежащих органов, только с ложным входом в средостение; травмы пищевода, сочетающиеся с повреждением медиастинальной плевры (справа, слева, двусторонняя), трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; 7) по этиологическому признаку — повреждение пищевода инородными телами, инструментами (при фиброгастроскопии, бужировании, кардиодилатации, интубации трахеи), при проникающих ранениях груди и шеи, при закрытой травме груди и шеи, при хирургических вмешательствах.
Симптомы повреждений пищевода. Симптоматика повреждения пищевода многообразна. Она зависит не только от характера травмы, локализации повреждения в пищеводе, но и от развития воспалительного процесса в околопищеводной клетчатке, т. е. медиастинита. Последний в большинстве случаев развивается в течение 6-12 ч с момента травмы. Условно все имеющиеся клинические симптомы повреждения пищевода подразделяются на местные и общие. Местные проявления включают боль по ходу пищевода и за грудиной, дисфагию, осиплость голоса, инфильтрацию мягких тканей, гиперемию кожи, подкожную эмфизему, пневмоторакс.
Местные проявления повреждений пищевода наиболее выражены при проникающих ранениях и определяются локализацией повреждения в пищеводе. Так, при травме шейного отдела отмечается боль в проекции пищевода, усиливающаяся при глотании, повороте головы, особенно в противоположную повреждению сторону, и иррадиирующая в затылок. Пациентов беспокоят дисфагия, подкожная эмфизема на шее. Позднее вследствие развития воспалительного процесса в клетчатке шеи появляются отечность и тугоподвижностъ шеи, гиперемия ее кожных покровов. Распространение отека на область надгортанника, околосвязочного пространства, голосовых связок приводит к осиплости голоса и дисфагии. Характерным местным симптомом повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода является боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную (при перфорации верхнего и среднего отделов) или в эпигастральную (перфорация наддиафрагмального к абдоминального отделов) область. Эмфизема на шее, наоборот, встречается редко. При всех уровнях перфорации пищевода в 80-85 % случаев отмечается дурной запах изо рта. Его появление связано с гнойным эзофагитом и проникновением гноя в просвет пищевода из околопищеводной клетчатки.
Общие симптомы обусловлены вначале травматическим шоком, позднее медиастинитом и нарастающей интоксикацией. Крайне тяжелое состояние пострадавшего с прогрессирующей дыхательной недостаточностью наблюдается при вовлечении в процесс плевры с развитием пневмопиоторакса.
В течении проникающих повреждений грудного отдела пищевода выделяют три фазы. В первой фазе (начальной, фазе шока), длящейся от 30 мин до 4—5 ч, состояние больного резко ухудшается. Вторая фаза (кажущегося благополучия» ложного затишья) длится 18-36 ч и характеризуется мнимым улучшением состояния пациентов, что проявляется уменьшением боли. Однако в этой фазе сохраняется гипертермия, нарастает обезвоживание. В третьей фазе прогрессируют медиастинит и другие гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов грудной клетки.
Диагностика повреждений пищевода. Ряд больных при повреждении пищевода занимают вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, что уменьшает интенсивность боли. Решающую роль в постановке правильного диагноза играют результаты рентгенологического исследования пищевода, фиброэзофагоскопии. Определенная информация может быть получена при ультразвуковом исследовании грудной клетки, фибробронхоскопии. На обзорной многоосевой рентгенограмме шеи и грудной клетки при перфорации пищевода находят эмфизему средостения и шеи; расширение и уплотнение тени околопищеводного пространства, срединной тени; смещение пищевода и трахеи в сторону от зоны воспаления; ограничение дыхательной экскурсии диафрагмы, пневмо-, пневмогидроторакс. При перфорации абдоминального или наддиафрагмального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную полость, малый сальник, забрюшинную клетчатку определяются свободный газ в брюшной полости и эмфизема забрюшинной клетчатки. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием масляных (йодолипол) и водорастворимых контрастных веществ (ультравист, верографин и др.), а также взвеси бария сульфата позволяет установить локализацию, протяженность повреждения, что является решающим факторам в выборе лечебной тактики. Такую же информацию дает и эзофагоскопия.
Дифференциальная диагностика повреждений пищевода. Проводится с заболеваниями» имеющими сходную симптоматику: инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, плевропневмонией, спонтанным пневмотораксом, межреберной невралгией, перфорацией полых органов брюшной полости, ущемлением диафрагмальной грыжи, острым панкреатитом и т. д. В основе дифференциальной диагностики лежат прежде всего данные рентгенологического исследования грудной клетки и пищевода, а также фиброэзофагогастроскопии.
Лечение повреждений пищевода. Тактика ведения больных с травматическими повреждениями пищевода дифференцированная и зависит от величины дефекта стенки, времени, прошедшего с момента травмы, общего состояния пострадавшего. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В ранние сроки (до 12-24 ч) после травмы объем производимых операций включает торакотомию с ушиванием поврежденной стенки пищевода двухрядным швом, в том числе с его укреплением участком плевры, диафрагмы или сальником, клеем МК-6, МК-14 или пленкой из цианокрилатного клея со стороны слизистой оболочки через эндоскоп; санацию средостения и плевральной полости с их дренированием по одному из известных способов; выключение пищевода из акта приема пищи и налаживание в раннем послеоперационном периоде полноценного энтерального питания больных. В качестве способов выключения пищевода чаще используются назогастральное дренирование и пересечение пищевода в шейном отделе сдвухствольной эзофагостомией. Меньшее распространение получил метод пересечения желудка в кардиальном отделе с двойной гастростомией. При благоприятном течении послеоперационного периода заживание разрыва происходит в течение 2-3 недель.
В запущенных случаях (медиастинит, эмпиема плевры), что наблюдается при поступлении больного через 24 ч, проводят дренирование средостения и плевральной полости или вводят в перфорационное отверстие Т-образную трубку с ушиванием раны пищевода до дренажа с последующим дренированием средостения и плевральной полости. В обоих случаях операция дополняется выключением пищевода из акта приема пиши.
Существует несколько способов дренирования средостения в зависимости от локализации в нем воспалительного процесса. Так, для санации воспалительных процессов, расположенных в верхнем средостении не ниже 4-5 грудных позвонков, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву — Разумовскому или Тигелю.
Медиастинотомия по Шеболдаеву — Разумовскому выполняется двумя способами. По первому из них мягкие ткани рассекаются вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дренаж проводится в верхнее средостение по ходу пищевода. По второму способу ткани шеи рассекаются вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем вскрывают капсулу щитовидной железы и через заднюю ее стенку проходят в средостение между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода.
При медиастинотомии по Тигелю делают разрез кожи над яремной вырезкой, тупо загрудинно проходят в верхнее средостение.
В лечении повреждений пищевода у больных с локализацией воспалительного процесса в среднегрудном отделе средостения применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову. Сущность операции заключается в выполнении вертикального разреза длиной 15-20 см по наружному краю длинных мышц спины справа. Мышцы отводят к позвоночнику. Резецируют 2-3 ребра, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подходят к пищеводу и дренируют воспалительный очаг.
Заднее нижнее средостение дренируется по А. Г. Савиных — Б. С. Розанову (чрезбрюшинная медиастинотомия). Показанием к такому дренированию является локализация воспалительного процесса ниже VIII грудного позвонка. Сущность метода заключается в выполнении верхне-срединной лапаротомии, сагиттальной диафрагмотомии последующим вскрытием и дренированием гнойника трубкой, выведенной через верхний угол раны.
При крайне тяжелом состоянии больных, когда нельзя выполнить торакотомию, допустимо использовать дренирование средостения с постоянным промыванием и активной аспирацией по двухканальной трубке, проведенной через перфорационное отверстие (метод Н. Н. Каншина).
И в до-, и в послеоперационном периоде проводится комплексное медикаментозное лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую, антиоксидантную терапию, коррекцию водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена веществ, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. По показаниям применяются эстракорпоральные методы детоксикации.
Следует отметить, что у пострадавших с микроперфорацией пищевода, при которой контраст не вытекает из его просвета и отсутствуют признаки медиастинита, может проводиться консервативное лечение в условиях динамического наблюдения. В случае появления лихорадки, эмфиземы средостения выполняется оперативное вмешательство.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.