медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Постишемический синдром

Изменения в организме, возникающие после восстановле­ния кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии), принято называть постишемическим синдромом, кото­рый имеет много общих черт с так называемым crash-синдромом или синдромом жгута, и в то же время существенно от них отличается. Принципиальное отличие состоит в том, что при синдроме жгута или crash-синдроме наряду с прекращением магистрального кровотока прекращается и коллатеральный кровоток ниже жгута. Происходит ишемическое повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока возникает одно­моментный выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный характер, и этот процесс может происходить в течение 1-3 суток.

Тяжесть выраженности постишемического синдрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечнос­ти, однако зависит также от полноты восстановления крово­обращения и компенсаторных возможностей организма. Ус­ловно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

Под местными нарушениями подразумевается развитие отека дистальных отделов конечности, при этом отек может быть тотальным, захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку или субфасциальным, поражающим лишь мышцы.

Возникающее повреждение нерва вследствие тяжелой ишемии пропорционально ее длительности. Потеря чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о высокой веро­ятности развития нейротрофических повреждений. Возникаю­щая после реваскуляризации полиневропатия, или так назы­ваемый постишемический неврит, связана с повреждением мелких мышц стопы. Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает по­явление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Общие нарушения обуслов­лены попаданием в кровоток большого количества веществ, обладающих токсическим действием, и заключаются в пора­жении всех систем и функций организма. Поступление в орга­низм большого количества недоокисленных продуктов из оча­га ишемии ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушен­ной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недо­статочности способствуют эпизоды гипотонии, которые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из ве­нозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии мак­роагрегатов форменных элементов и микротромбов (а тем бо­лее макротромбов) ведет к развитию макроэмболизации ле­гочных артерий и дыхательной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токсических продуктов поврежденных тканей способствуют развитию сер­дечно-сосудистой недостаточности, которая проявляется ги­потонией и инфарктоподобными изменениями на электро­кардиограмме. Таким образом, постишемический синдром может проявляться как поражением всех трех систем, так и возможным превалированием острой почечной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Клинически достоверно установлено, что восстановление кровообращения в конечности, находящейся в тотальной кон­трактуре, несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синдрома. Именно поэтому в этих случаях показана первичная ампутация.

При меньшем объеме и степени ишемического поврежде­ния включение этих зон после реваскуляризации, как прави­ло, происходит не сразу, а постепенно, мозаично, достигая максимума обычно на 3-и сутки. В связи с этим при хорошем восстановлении кровообращения и наличии дистального пульса не следует обманываться возможным мнимым благо­получием в первые часы и сутки. Драма может наступить поз­же, поэтому всех больных с исходно тяжелой ишемией конеч­ности необходимо наблюдать и лечить в течение первых 3 суток в отделении интенсивной терапии или реанимации.

От 5 до 25% пациентов после успешной реваскуляризации нуждаются в выполнении фасциотомии. При восстановлении кровотока в конечности усиливается проницаемость капилля­ров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В свою очередь, это приводит к обструкции региональных венул, дис­функции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется не­пропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить локальное давление в фасциальном ложе. Если оно будет боль­ше или равно 20 мм рт. ст., то это является четким показанием к фасциотомии. Чаще всего вовлекается передняя группа мышц, но тяжелее проявления поражения глубокого заднего мышечного футляра, в котором проходит берцовый нерв.

При ишемии IIb степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального оте­ка целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациен­тов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Техника фасциотомии на голени. В средней трети голени по передненаружной и задневнутренней поверхности произ­водят два вертикальных кожных разреза длиной от 5-6 до 10-15 см (в зависимости от выраженности отека): первый раз­рез — по передненаружной поверхности на 3-4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости, второй — по задневнутренней поверхности на 8-10 см кнутри от медиального края большеберцовой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, после чего через эти разрезы формируют туннели в подкожной клетчатке вверх и вниз. Затем длинными ножницами рассекают фасцию на всем протяжении голени. После этого мышцы обычно резко выбухают в рану, тупо мышцы разделяются друг от друга до межкостной перегородки, что создает лучшую декомпрессию. В случаях незначительного выбухания мышц на кожу лучше наложить редкие швы. При выраженном отеке мышц на раны накладываются стерильные мазевые повязки.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"