медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Послеоперационный период при перитоните

Ведение послеоперационного периода при перитоните складывается из следующих моментов:

  • Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия
  • Парентеральное питание
  • Профилактика и лечение дыхательной недостаточности
  • Профилактика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности
  • Борьба с болевым синдромом
  • Коррекция нарушений гемостаза
  • Борьба с парезом кишечника
  • Борьба с токсической энцефалопатией
  • Антибактериальная терапия
  • Детоксикационная терапия

Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде при перитоните включает в себя коррекцию водно-электролитных потерь — введение концентрированной глюкозы с растворами калия (16-18 г сухого калия в сутки), солевых растворов с низким содержанием натрия, белковых препаратов (СЗП, альбумин, протеин), высокомолекулярные коллоиды для создания онкотического давления плазмы, низко концентрированных растворов глюкозы с новокаином для улучшения микроциркуляции.

Парентеральное питание со 2-х суток послеоперационного периода

Парентеральное питание при перитоните включает в себя введение 2000-2500 ккал в сутки (в основном за счет концентрированной глюкозы) и 40-100 г белка в виде аминокислотных смесей. Общий объем инфузионной терапии и парентерального питания на сутки должен составлять: потери за предыдущие сутки +1,5 литра. Если нет данных о предыдущих потерях, то объем инфузионной терапии на сутки составляет 50-60 мл на кг веса больного.

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

Проводится вплоть до проведения ИВЛ в режиме гипервентиляции с использованием (при явлениях легочной гипертензии и интестициального отека легких). Длительность ИВЛ зависит от тяжести состояния пациента и может варьировать от 1 суток до 7-10 дней.

Профилактика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности

Ее проведение в послеоперационном периоде при перитоните включает в себя введение сердечных гликозидов, В — блокаторов, предшественников адреналина, нитратов и дезагрегантов. Основная задача — улучшение микроциркуляции, почечного и печеночного кровотоков, стабилизация АД и ЦВД, нормализация почасового диуреза до 50-60 мл/час.

Борьба с болевым синдромом

В первых дней послеоперационного периода при перитоните обязательное введение высоких доз наркотических анальгетиков, особенно больным, которым проводится длительная ИВЛ, и нет уверенности в восстановленном ОЦК. При восстановлении ОЦК можно сочетать наркотические анальгетики с длительной эпидуральной анестезией лидокаином в комплексе с морфином (промедолом)

Коррекция нарушений гемостаза

Больные, перенесшие тяжелый эндотоксиновый шок (токсическая и терминальная фаза перитонита), в 100% случаев имеют тяжелые нарушения гемостаза, выражающиеся в развитии ДВС-синдрома в той или иной стадии. В лечении ДВС-синдрома вся перечисленная терапия принимает активное участие, кроме того, всем больным показано введение гепарина — 30000 ед. в сутки, а при явлениях гиперкоагуляции и больше. Кратность введения — 4 часа.

Борьба с парезом желудка и кишечника

Лечение пареза кишечника в послеоперационном периоде при перитоните начинается с первых суток введением высоких доз калия, направленных на нормализацию уровня калия в плазме и клетке и стихание явлений отека кишечной стенки. При стабилизации показателей калия и натрия в клетке и плазме целесообразно проведения комплексной стимуляции моторики ЖКТ.

Интубация тонкой кишки надежно дренирует последнюю и создает оптимальные условия для восстановления ее моторики. При благоприятном течении количество жидкости, оттекающей по зонду из тонкой кишки, сокращается с 3-4 литров в 1-2 сутки до 600-800 мл к 3-4 суткам. Если в эти сроки отчетливо слышна перистальтика кишечника, то есть все основания для удаления зонда.

Однако при тяжелом перитоните добиться восстановления перистальтики кишечника удается лишь после настойчивой, иногда многократной ее стимуляции целым комплексом мероприятий, включающим:

  • продолжение внутривенного введения 3% хлористого калия,
  • внутривенное и внутримышечное 4-6 кратное введение прокинетика (церукала), антихолинэстеразного препарата (прозерина, убретида),
  • наружную электростимуляцию желудочно-кишечного тракта (ежедневно),
  • повторные 3-4 раза в сутки гипертонические клизмы (в т.ч. по Огневу),
  • продленную перидуральную анестезию в течение 3 суток, которая является не только эффективным обезболивающим средством, но и методом стимуляции моторики ЖКТ.

Следует подчеркнуть необходимость тщательного ухода за катетером, находящимся в перидуралыюм пространстве. Наличие гнойного отделяемого из ран брюшной стенки создаст возможность инфицирования оболочек спинного мозга и развития перидурита.

Стихание явлений отека кишечной стенки сопровождается уменьшением отделяемого из желудка и нормализацией отделяемого по кишечному зонду. Если к этому периоду состояние больного остается тяжелым (сохраняющаяся полиорганная недостаточность, требующая длительной терапии), то целесообразно начинать зондовое питание сбалансированными смесями с целью снижения объема инфузионной терапии и восполнения энергетических и белковых потерь более рациональным путем.

Борьба с токсической энцефалопатией

Больные, перенесшие эндотоксичный шок, имеют разные степени нарушения сознания от сопора-комы до выраженного возбуждения и в первые 3 суток послеоперационного периода нуждаются в плановой медикаментозной седации. По мере уменьшения явлений интоксикации восстанавливается и деятельность ЦНС. При нормализации микроциркуляции, восстановлении функции ЖКТ больным показано введение антигипоксантов в сочетании с ноотропами в высоких дозах (олифен, актовегин, пироцетам) в дневное время, с продолжающейся седативной терапией в ночное время. Введение нейротропных препаратов показано до 7-10 дня послеоперационного периода.

Антибактериальная терапия

Это важнейший составной элемент послеоперационного лечения, без которого сейчас немыслима терапия перитонита.

Учитывая, что при перитоните в брюшной полости находится ассоциативная аэробно-анаэробная микрофлора, а результаты бактериологического контроля опаздывают на 3-5 суток, необходимо назначать препараты широкого спектра действия, перекрывающие как аэробный, так и анаэробный спектр. Как примеры, можно привести несколько схем:

  • Цефалоспорины в суточной дозе 4,0-8,0 + метронидазол в сточной дозе 1.5
  • Ципрофлоксацин в суточной дозе 1,0-1,5 + метронидазол в суточной дозе 1.5
  • Тиенам в суточной дозе 3,0

Все эти препараты применяются парентерально — в/м, в/в, внутриартериально.

Внутримышечный путь введения антибиотиков обычно используется при лечении местного перитонита, при этом назначают средние дозы препаратов. Внутривенное введение показано при диффузном перитоните, когда применяют обычно субмаксимальные дозы. Наконец, при разлитом перитоните оптимальный путь введения антибиотиков — это внутриаортальный, а еще лучше вводить их в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. Последняя методика позволяет создать достаточно высокую концентрацию антибиотиков в тканях органов брюшной полости.

Детоксикационная терапия

Помимо указанных мероприятий в комплексное послеоперационное лечение перитонита должна входить экстракорпоральная детоксикация. Эти методы должны применяться при наиболее тяжелых формах перитонита, когда интоксикация продуктами распада наиболее резко выражена. К ним относятся: гемосорбция (плазмосорбция), плазмаферез, энтеросорбция.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector