Послеоперационая грыжа выходят из брюшной полости через послеоперационный рубец. Они диагностируются в 6-10 % случаев. Развитие послеоперационных грыж связывается с дефектами ушивания брюшной стенки во время операции; тампонадой и дренированием брюшной полости; нагноением послеоперационной раны; дряблостью и атрофией ушитых мышц; дегенеративными изменениями мышечно-апоневротически-фасциальных образований вследствие интраоперационной травмы иннервирующих нервов; снижением интенсивности регенераторных процессов в ране; нарушением нормального взаимоотношения между анатомическим положением органов брюшной полости и строением передней брюшной стенки (повышенная подвижность органов при долиховисцерозе и висцероптозе позволяет им перемешаться в любые внутренние отверстия слабых мест передней брюшной стенки, что сочетается с увеличением ширины белой линии живота, апоневроза наружной косой мышцы, размеров пахового, пупочного, бедренного колец).
Классификация. Послеоперационные грыжи классифицируют:
По величине: малые, средние, обширные и гигантские.
По локализации: эпигастрия, мезогастрия, гипогастрия. По количеству: одиночные, множественные.
По строению грыжевого мешка: одно- и многокамерные.
По клиническому признаку: а) рецидивные, многократно рецидивирующие; б) вправимые, невправимые, частично вправимые; в) с частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью; г) ущемленные.
Симптомы послеоперационных грыж.
Типичный признак послеоперационных грыж — наличие выпячивания в области послеоперационного истонченного, деформированного рубца. Размеры, форма грыж различны. Содержимым грыж могут быть любые органы брюшной полости. В большинстве случаев они спаиваются со стенкой грыжевого мешка и с трудом вправляются в брюшную полость. Часто у больных отмечаются запоры, метеоризм, отрыжка, тошнота, изжога, рвота. Течение грыж больших размеров иногда осложняется разрывом. Пальпаторно определяются грыжевые ворота обычно больших размеров. Формирующие их мышечно-апоневротические структуры рубцово изменены. Все больные с послеоперационными грыжами должны подвергаться комплексному обследованию для определения вида органа, находящегося в грыже, а также для возможной диагностики долиховисцероза и висцероптоза.
Лечение послеоперационных грыж.
При послеоперационных грыжах показано хирургическое вмешательство: герниолапаротомия. Ее цели — ревизия брюшной полости, висцеролиз и устранение факторов, способствовавших образованию грыж. Последнее включает придание органам брюшной полости типичного анатомического положения: фиксация ободочной кишки к заднелатеральной брюшной стенке (колопексия), фиксация поперечной ободочной кишки к желудочно-ободочной связке, энтеропликация, резекция измененного сальника. При необходимости выполняются операции в связи с выявленной сопутствующей хирургической патологией органов брюшной полости (желчнокаменная болезнь, кисты брыжейки). Для закрытия грыжевых ворот применяется апоневротическая, мышечно-апоневротическая пластика, аутоаллопластика, комбинированная пластика.
К апоневротическим относятся способы пластики Мартынова, Монакова, Напалкова, Шампионера.
Способ Мартынова: рассечение апоневроза белой линии живота по краю влагалища правой прямой мышцы; сшивание внутренних краев обоих влагалищ; подшивание оставшегося свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы поверх первого ряда швов.
Метод Монакова: сшивание краев мышечного дефекта узловыми швами; выкраивание полуокруглого лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы с основанием, находящимся у ее края; укрепление образовавшегося лоскута над зоной бывшего дефекта. Дополнительно могут выкраиваться еще 1-2 лоскута из влагалища правой прямой мышцы на стороне поражения или на противоположной стороне.
Способ Напалкова (применяется при послеоперационных грыжах, локализующихся по белой линии живота): рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы ближе к средней линии с обоих сторон на всю длину грыжевых ворот; поочередное сшивание узловыми швами внутренних и наружных краев рассеченных апоневротических влагалищ.
Метод Шампионера: закрытие грыжевых ворот, ушивание брюшной стенки с помощью тремя рядов узловых швов: первый ряд накладывается на края апоневроза, грыжевого мешка; второй (погружающий первый) — несколько кнаружи от предыдущего; третий — на переднюю стенку влагалища прямой мышцы.
При проведении мышечно-апоневротической пластики наиболее широко применяются способы Сабанеева в модификации Монакова, Габая.
Метод Сабанеева — Монакова (для лечения больных с послеоперационными грыжами, возникшими в нижнебоковом отделе живота после разреза Волковича — Дьяконова): полуокружный разрез апоневроза наружной косой мышцы, отступив 1 см от края грыжевых ворот; наложение трех П-образных швов возле края грыжевых ворот на апоневроз и мышцы с последующим их проведением изнутри кнаружи сквозь основание наружного лоскута рассеченного апоневроза; подшивание свободного края наружного апоневротического лоскута поверх П-образных швов.
Метод Габая (разработан для лечения больных с послеоперационными грыжами в нижнем отделе живота): два полулунных разреза апоневроза возле дефекта тканей; поочередное ушивание узловыми швами внутренних, а затем наружных краев рассеченного апоневроза, как при способе Напалкова.
При использовании аутоаллопластических методов закрытие грыжевых ворот производится собственными тканями больного.
В случае опасности натяжения швов выполняются дополнительные разрезы поверхностных листков влагалища прямой мышцы или апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон. Зона бывшего дефекта сверху укрепляется широкой фасцией бедра, деэпителизированной кожей (аутопластика), с помощью аллопластики (сетки из синтетической ткани — лавсана, тефлона, марлекса) или их комбинацией.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.