Сразу после пластики пищевода для дренирования открывают гастростомическую трубку, конец которой опускают в сосуд.
При пластике желудком зонд, проведенный в него через анастомоз с пищеводом, присоединяют для аспирации содержимого к аппарату для наложения пневмоторакса. Так же поступают с зондом, находящимся в кишечном трансплантате.
Наибольшее внимание после создания искусственного пищевода уделяют состоянию трансплантата. Это легче осуществить при антеторакальной пластике. Видимая перистальтика и хороший тонус нерасширенного трансплантата свидетельствуют о его жизнеспособности. Наоборот, вздутие и отсутствие перистальтики с шумом плеска при суккуссии, с покраснением и отечностью кожи над проведенной кишкой на следующий день после пластики являются тревожными признаками и обычно связаны с нарушением кровоснабжения и некрозом трансплантата. Появление бурной перистальтики, постепенно сменяющейся парезом, дает основание думать о перегибе или сдавлении кишки. В таких случаях необходимо срочно предпринять ревизию трансплантата.
Осложнения после пластики пищевода
При подозрении на гибель всего трансплантата следует снять несколько верхних швов с лапаротомной раны и осмотреть основание проведенной подкожно кишки. В случае некроза удаляют чрескожный шов, фиксирующий на грудной клетке или шее верхний конец кишки, и осторожным потягиванием извлекают ее в рану. Если низведение затруднено, то, не прибегая к попытке форсированного извлечения, чреватого опасностью разрыва кишки, частично или полностью рассекают кожу над кишкой и последнюю после выведения резецируют в пределах здоровых тканей. Оставшуюся культю ушивают двухрядным швом.
При подозрении на нарушение кровоснабжения лишь верхнего конца трансплантата сбоку от него разрезают кожу, лучше на стороне противоположной брыжейке. Некротизированный участок резецируют, не удаляя всего трансплантата. В других случаях причиной припухлости и гиперемии кожи и вздутия кишки оказывается гематома, после опорожнения которой кишка приобретает нормальную окраску и начинает хорошо перистальтировать. В рану вводят один или два выпускника.
Значительно труднее следить за состоянием трансплантата при внутригрудной пластике. Однако появление чувства сдавления и распирания в грудной клетке, напряжение и припухлость кожи над вздутым участком трансплантата, выведенным на шею, в сочетании с ухудшением общего состояния больного, явлениями тяжелой интоксикации, повышением температуры и другими признаками воспалительного процесса позволяют заподозрить некроз трансплантата. Рентгенологически могут определяться горизонтальные уровни в кишке, расположенной в грудной клетке. В этих случаях приходится раскрывать рану на шее над верхним концом трансплантата. Если отмечается некроз значительного участка кишки, который невозможно резецировать через разрез на шее, приходится открывать брюшную рану и низводить трансплантат. Следует, однако, подчеркнуть, что наличие анастомоза дистального конца кишки, проведенной в грудную клетку, с желудком при открытой гастростоме обычно обеспечивает хорошее дренирование, поэтому вздутие ее верхнего конца и распирающие боли за грудиной могут отсутствовать и о некрозе трансплантата можно думать лишь на основании выделения через гастростому обильного кровянисто-гнойного зловонного отделяемого и ухудшения общего состояния больного (подъем температуры, тахикардия, нарастание лейкоцитоза). При осложненной гибелью трансплантата внутриплевральной пластике обычно присоединяются гнойный плеврит и недостаточность анастомоза, которые подтверждаются при рентгенологическом исследовании и пункции плевры.
Недостаточность пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов при первичной внутригрудной пластике или обходном шунтировании может развиваться постепенно, с появлением нарастающих болей, повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, развитием реактивного плеврита. Однако нередко возникает и картина внезапной внутригрудной катастрофы с коллапсом, тахикардией, появлением резкой одышки, возбуждения. Перкуторные и рентгенологические данные свидетельствуют о скоплении жидкости в плевральной полости, обычно на стороне операции. Однако в ряде случаев при повреждении противоположной плевры во время выделения пищевода из рубцов выпот может локализоваться и на противоположной стороне или быть двусторонним. При пункции обычно получают зловонную жидкость с примесью желудочного или кишечного содержимого. В этих случаях показана срочная реторакотомия с аспирацией содержимого и дренированием плевральной полости. Учитывая большие возможности современной анестезиологии и реаниматологии, можно произвести полное удаление трансплантата и пораженной части пищевода с выведением его верхнего конца на шею. При несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза на шее достаточно снять с раны несколько швов и ввести дренаж. С. С. Юдин рекомендует при подобных обстоятельствах снимать швы и, создав условия для оттока, стягивать края раны липким пластырем. При подобной тактике часто наступает быстрое заживление.
После пластики пищевода также обращают внимание на состояние брюшной полости, особенно при пластике толстой кишкой, поскольку в этих случаях риск расхождения межкишечного анастомоза больше, чем при тонкокишечной пластике.
Введение жидкости через гастростому при отсутствии анастомоза трансплантата с желудком начинают с момента прекращения послеоперационного пареза, а при включении желудка — на 1—2 дня позже. В это время парентерально вводят белковые препараты, витамины, растворы электролитов и глюкозы, переливают кровь.