Методы полной портальной декомпрессии (полное портокавальное шунтирование) на протяжении последних 50 лет практически не претерпели изменений.
Виды портокавального шунтирования
Портальной декомпрессии можно достигнуть формированием портокавального шунта «конец-в-бок», портокавального шунта большого диаметра «бок-в-бок», портокавального (и мезокавального) H-образного протезного шунта большого диаметра, а также проксимального спленоренального шунта. Несмотря на анатомические различия указанных видов шунтирования, все они обладают общей особенностью: обеспечивают уравнивание давления между воротной веной и нижней полой веной посредством полного переключения портального кровотока в НПВ.
Прототип полного неселективного шунта — портокавальное шунтирование «конец-в-бок». Его строение требует рассечения воротной вены возле ее бифуркации и формирования анастомоза «конец-в-бок» между ней и НПВ. При этом в печени прекращается портальный кровоток. Портокавальное шунтирование «бок-в-бок» большого диаметра предусматривает формирование анастомоза между боковой стенкой воротной вены и боковой стенкой НПВ. Шунт направляет почти весь антеградный портальный кровоток в систему нижней полой вены и, более того, может направлять кровь из печени при ретроградном (гепатофугальном) кровотоке через воротную вену в НПВ. Таким образом, портокавальное шунтирование «бок-в-бок» большого диаметра обеспечивает лучшую декомпрессию печени, чем при шунтировании одного лишь портального кровотока.
Проксимальный спленоренальный шунт относится к группе неселективных шунтов, обеспечивающих полную портальную декомпрессию. Один из этапов операции — проведение спленэктомии. Селезеночную вену отсекают у ворот селезенки, отделяют от поджелудочной железы и накладывают анастомоз с почечной веной «конец-в-бок». Функционально шунтирование представляет собой портокавальный анастомоз «бок-в-бок» большого диаметра. Несмотря на ранее существовавший в отношении операции энтузиазм, длительное наблюдение выявило отсутствие реальных преимуществ спленоренального шунтирования по сравнению с портокавальным шунтированием «конец-в-бок» или «бок-в-бок». При этом виде шунтирования может наблюдаться тромбоз селезеночной вены и окклюзия шунта.
Другим способом достижения полной портальной декомпрессии служит формирование Н-образного портокавального шунта большого диаметра. Такие шунты представляют собой политетрафторэтиленовый или полиэфирный сосудистый протез от 16 до 20 мм в диаметре с помощью которого накладывают анастомоз между воротной и нижней полой веной по типу «конец-в-бок». Гемодинамика и результаты при этом виде шунтирования сходны с прямым портокавальным анастомозом «бок-в-бок» большого диаметра. Формирование таких анастомозов проще, чем портокавального шунта «бок-в-бок», однако, по сравнению с прямым анастомозом, они имеют большую склонность к тромбированию.
Полные неселективные анастомозы позволяют хорошо контролировать кровотечения из варикозных вен, поскольку они полностью разгружают портальную венозную систему. Однако в настоящее время полное портокавальное шунтирование применяется редко, поскольку при такой декомпрессии портальной системы существует значительный риск развития энцефалопатии и прогрессирующего ухудшения функции печени, частота которых может достигать 50%.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.