Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у 0,4-0,5 % боль­ных, перенесших аппендэктомию по поводу острого аппендицита.

В зависимости от локализации поддиафрагмальные абсцессы подразделяются на правосторонние и левосторонние (по отноше­нию к серповидной связке печени), передние и задние (по отно­шению к венечной связке печени), внутрибрюшинные и забрюшинные. По количеству различают одиночные и множественные поддиафрагмальные абсцессы.

Причинами образования поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии яв­ляются оставление в брюшной полости экссудата, проникновение инфекции в поддиафрагмальное пространство лимфо- или гематогенно. Часто они осложняют течение пилефлебита. Первые симптомы поддиафрагмального абсцесса могут появляться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя 1-2 недели.

Клиническая картина и диагностика поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии. Данное осложнение острого аппендицита проявляется болью в нижних отделах грудной клетки справа и верхнем этаже брюшной полости (иногда с иррадиацией в правую лопатку и плечо), слабостью, потливостью, гипертермией, сухим кашлем.

При осмотре находят вынужденное положение больных: полусидячее, на боку с приведенными к животу ногами. Межреберные промежутки на уровне 9-11 ребер абсцессом выбухают (симптом Войно-Ясенецкого). Надавливание на эти ребра болезненно (симптом Крюкова), эпигастральная область втягивается при вдохе, выпячивается при выдохе (симп­том парадоксального дыхания, симптом Дюшенна). На стороне поражения над диафрагмой отмечается притупление перкуторно­го звука (в связи с наличием реактивного плеврита), При газосо­держащих абсцессах в случае проведения перкуссии от верхушки легкого книзу устанавливают чередование перкуторного звука, перкуторный легочный тон над неизмененной легочной тканью; укорочение перкуторного тона вследствие ре­активного плеврита; тимпанит над областью газового пузыря абсцесса; тупость, соответствующая уровню жидкости в абсцессе.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки и поддиафрагмальных пространств у больных с газосодержащим абсцессом обнаруживают высокое стояние, ограничение подвижности пра­вого купола диафрагмы, газовый пузырь с уровнем жидкости под ним, перемещающимся при изменении положения тела. В случае безгазовых гнойников рентгенологическая картина представлена высоким стоянием, малой подвижностью купола диафрагмы, ре­активным плевритом.

При УЗИ при поддиафрагмальных абсцессах после аппендэктомии определяется скопление жидкости или неоднород­ной тканевой массы над печенью или селезенкой, строго повто­ряющее верхний контур этих органов. В ряде случаев абсцессы содержат детрит или газ, создающий эхогенный вид.

Диагноз поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии уточняется путем проведения диагно­стической пункции выявляемого поддиафрагмального образова­ния. Информативность пункции возрастает в случае ее выполне­ния под контролем УЗИ или рентгеноскопии.

Лечение поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии. Поддиафрагмальные абсцессы вскрываются, опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрюшинно и реже чрезбрюшинно и чресплеврально.

Наиболее широко применяется внеплевральный доступ по Мельникову. Он предполагает выполнение резекции над об­ластью абсцесса одного-двух ребер на протяжении 5-6 см, рассе­чение задней стенки ложа ребра, отслойку в spatium praediaphragmaticum плеврального синуса кверху, рассечение диафрагмы вдоль раны с подшиванием ее верхнего края к мыш­цам грудной клетки, опорожнении абсцесса после рассечения fascia endoabdominalis и париетальной брюшины. Так как spatium praediaphragmaticum определяется по всей окружности прикреп­ления диафрагмы к грудной клетке, доступ по Мельникову применяется для вскрытия как передних, так и задних абсцессов.

При передних поддиафрагмальных абсцессах используется внебрюшинный доступ Парийского-Клермона. в правом подре­берье параллельно реберной дуге производится разрез брюшной стенки до поперечиной фасции. Затем последняя вместе с брюши­ной отслаивается от диафрагмы до области абсцесса

При чрезбрюшинном доступе поддиафрагмальные абсцессы вскрываются после тщательного отграничения от свободной брюшной полости из верхнесрединного разреза передней брюшной стенки или разреза, параллельного правой реберной дуге.

Чресплевральный метод лечения при поддиафрагмальных абсцессах используется крайне редко из-за травматичности и опасности развития эмпиемы плевры. Он предполагает вскрытие грудной полости после резекции двух ребер (VIII и IX, IX и X). Далее при наличии сращений плевральных листков они тупо от­слаиваются книзу до диафрагмы. Диафрагма над абсцессом рас­секается. Если сращения листков плевры нет, то плевральная полость изолируется от возможного проникновения гноя. С этой целью реберная плевра и все ткани реберного ложа подшиваются к диафрагме.

В связи с совершенствованием методов УЗИ и компьютерной томографии абсцессы могут дрениро­ваться путем проведения в их полости одно- или двухходовых трубок под контролем УЗИ и компьютерной томо­графии.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *