Закись азота является недорогим и доступным газом, обеспечивающим еще и анальгезирующий эффект, однако более медленное всасывание брюшиной и поддерживание горения заставляют с осторожностью применять его. Инертные газы (гелий, ксенон) не применяют ввиду их дороговизны.
Из альтернативных пневмоперитонеуму методик предложен лапаролифтинг. Его суть заключается в механическом поднятии брюшной стенки. Предложено множество вариантов этого способа, однако ни один из них не получил широкого распространения ввиду невозможности создания необходимого рабочего пространства. Формирование пневмоперитонеума принципиально возможно следующими способами: иглой Вереша, первичным вхождением троакаром с защищенным стилетом, методом Хассона, троакарами для вхождения в брюшную полость под контролем лапароскопа, например Визипорт. Мы считаем, что доступ троакаром с незащищенным стилетом несет в себе неоправданную опасность и не может применяться в лапароскопической хирургии.
Количество осложнений, связанных с вхождением в брюшную полость, невелико. В основном это повреждения кишки при слепом вхождении (игла Вереша, троакар с незащищенным стилетом). Встречаются и ранения крупных сосудов. Это наиболее опасные повреждения, поскольку при них летальность составляет 8-17%.
Недиагностированные в первые 24 ч после вмешательства повреждения кишки составляют около 50%. Все это свидетельствует о необходимости очень взвешенного подхода к первичному вхождению в живот, соблюдении методики и дальнейшем совершенствовании существующих технологий.
Первичное вхождение иглой Вереша возможно вне рубцов и типично осуществляется в параумбиликальной зоне. Это связано с наименьшим расстоянием, которое необходимо пройти для попадания в брюшную полость, но необходимо помнить о проходящей ниже брюшной аорте и зоне ее бифуркации. Разрез длиной 1,5-2 см выполняется над или под пупком. Иглу Вереша удерживают тремя или двумя пальцами (по типу удержания дротика) на расстоянии от кончика немного больше, чем предполагаемая толщина брюшной стенки в этом месте. Основанием ладонной поверхности можно упереться в брюшную стенку. Вместе эти условия позволяют четко контролировать силу давления на иглу и глубину ее прохождения во избежание неконтролируемого проваливания в брюшную полость (рис. 2.6).
Существует ряд тестов, позволяющих определить нахождение кончика иглы Вереша в свободной брюшной полости (например, тест Палмера). Современные инсуффляторы позволяют определить нахождение иглы в животе (звуковой сигнал при создании отрицательного давления в системе) как следствие создания отрицательного давления. При этом подача газа в систему должна быть отключена, так как при неполном прохождении всех слоев брюшина может отслаиваться, что усложняет повторное вхождение в живот, не говоря о том, какие опасности несет попадание в крупный сосуд с активной подачей воздуха.
При любом сомнении в отсутствии спаек в брюшной полости (перенесенные ранее операции) или при наличии длительного воспалительного заболевания можно воспользоваться методом Хассона. Для этого в свободной от послеоперационных рубцов зоне или параумбиликально (при их отсутствии) выполняется разрез около 2,5-3 см длиной (большая длина может не обеспечить достаточной герметичности), тупым путем раздвигаются нижележащие ткани до апоневроза, последний рассекается и прошивается двумя нитямидержалками. Далее рассекается брюшина под контролем зрения и вставляется канюля Хассона с троакаром.
Методика доступа получила развитие в виде создания оптического троакара, что в определенной степени позволяет минимизировать повреждение нижележащих тканей. Однако, на наш взгляд, методом выбора при невозможности использования иглы Вереша является метод Хассона.
Постановка всех последующих троакаров осуществляется только под прямым контролем лапароскопа.
Рабочие троакары устанавливаются так, чтобы образовывать треугольник по отношению к области операции, это обеспечивает возможность оптимальных движений и визуализации. Расстояние между троакарами составляет примерно 10-15 см. При этом идеально расположение троакара, при котором половина длины инструмента в момент работы находится внутри, а половина снаружи.
Следует помнить о том, что постановка троакаров в некоторых точках живота может нести опасность кровотечения. Необходимо остерегаться постановки троакаров вблизи реберной дуги и подвздошных костей, так как повреждение надкостницы ведет к трудно останавливаемому кровотечению. Кроме того, постановка троакара через прямую мышцу живота может травмировать надчревную артерию или одну из сопровождающих ее надчревных вен.
В нижней части живота следует остерегаться повреждений мочевого пузыря. Для профилактики перед выполнением любой лапароскопической операции необходимо устанавливать мочевой катетер.
При выполнении торакоскопии не используется накладывание искусственного пневмоторакса, так как для создания рабочего пространства оптимальной является однолегочная интубация, которая позволяет на время выключать из работы поврежденное легкое. Используемые для постановки торакопортов стилеты имеют тупой наконечник, что предотвращает повреждение органов и структур плевральной полости.
В торакоскопической хирургии также необходимо стремиться к прямой проекции в работе, хотя при работе на легких это сложнее, чем при работе на органах брюшной полости. Торакопорт устанавливается по центру межреберья, во избежание повреждения сосудистонервного пучка, проходящего как вдоль нижнего края, так и вдоль верхнего края ребра. Торакопорт следует устанавливать только после выключения легкого из вентиляции, во избежание его повреждения. Первый торакопорт вводится в пятое-шестое межреберье по средней подмышечной линии. Оптимальным расположением торакопортов, так же как и в лапароскопической хирургии, является их расстановка в виде треугольника по отношению к зоне операции. При необходимости конверсии торакоскопии в видеоассистированную миниторакотомию это обеспечивается расширением одной из ран торакопорта до 4-5 см, наиболее близкой к зоне интереса. При этом появляется возможность выполнения операции общехирургическими инструментами без выполнения типичной торакотомии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.