медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Пластика пищевода

Два наиболее рапространенных метода операции – это пластика пищевода тонкой кишкой или толстой кишкой.

Пластика пищевода тонкой кишкой

Впервые идея создания пищевода из тканей организма была предложена в 1904 г. Это была идея комбинированной тонкокишечно-кожной предгрудинной эзофагопластики. В 1906 г. сообщили об использовании петли тонкой кишки на брыжейке для создания более совершенной гастростомы: отводящий конец кишечной петли был вшит в желудок, а приводящий выведен наружу в эпигастрии. В декабре 1906 г. Ру воспользовался у ребенка с рубцовым стенозом пищевода более длинной петлей, рассчитывая дотянуть эту петлю до шеи и анастомозировать ее там с пищеводом. Однако ему удалось довести мобилизованную кишку только до рукоятки грудины. Впервые создание предгрудинного тонкокишечного пищевода успешно завершил в 1907 г. ученик Ру П. А. Герцен. В последующем детали операции Ру — Герцена были значительно усовершенствованы С. С. Юдиным.

Многие хирурги при пластике пищевода проводили тонкокишечный трансплантат антеторакально, другие авторы избирали для этого иной путь. Но во всех случаях мобилизация тощей кишки остается одинаковой и выполняется по следующему плану.

После вскрытия живота верхним срединным разрезом в рану выводят начальный отдел тощей кишки и подробно знакомятся с особенностями строения сосудов брыжейки. Сосуды обычно хорошо видны при просвечивании брыжейки боковой лампой, расположенной несколько выше уровня операционного стола.

У большинства людей первые 5—6—7 кишечных артерий анастомозируют друг с другом посредством отчетливо выраженных сосудистых аркад (иногда они располагаются в два яруса: первичные и вторичные аркады). Пересечение ряда кишечных сосудов при хорошо развитых аркадных анастомозах не вызывает ишемии соответствующего участка кишки и позволяет использовать его для пластических целей. Выгодное для мобилизации строение сосудов наблюдается примерно в 60% случаев.

Получив при ревизии брыжейки представление об особенностях васкуляризации кишки и убедившись в возможности мобилизовать достаточно длинный отрезок, выделяют кишечные артерии. Обычно начинают с рассечения обоих листков брюшины (скальпелем или остроконечными ножницами) по бокам от брыжеечных сосудов, которые затем временно пережимают мягкими сосудистыми зажимами типа де Беки и дополнительно на расстоянии около 10 см от Трейца сдавливают брыжейку кишки мягким кишечным зажимом. Наложение временных сосудистых зажимов позволяет достаточно четко установить, до какой аркады можно без риска перевязывать сосуды. Убедившись в достаточности окольного кровотока по аркадам, приступают к мобилизации кишки. Перевязываемые сосуды на значительном протяжении нужно отсепаровать от всех других тканей, чтобы лигатура ложилась только на сосуды и не захватывала одновременно и брюшину. Сосуды либо предварительно пережимают кровоостанавливающими зажимами и затем пересекают, либо же сразу лигируют, подводя нитку диссектором или иглой Дешана. Нужно следить, чтобы периферическая лигатура не располагалась слишком близко к сосудистой развилке, это может вызвать затруднение кровотока. Если случайно захватить в лигатуру и саму развилку, то кровоток по аркаде полностью нарушится.

Помимо тщательного выделения сосудов, перед наложением лигатур при пластике пищевода необходимо произвести рассечение брюшинных листков брыжейки вдоль сосудистых аркад, отступя от них на 1,5 см. Тощую кишку пересекают на 10 см от трейца, так как дальнейшая мобилизация кишки в оральном направлении нецелесообразна в связи с особенностями ветвления первой тонкокишечной артерии. С. С. Юдин называл эти разветвления артерии «кисточкой» и подчеркивал, что последняя не позволяет выпрямить здесь тощую кишку, которая после мобилизации сохраняет форму крючка и не дает никакого выигрыша в увеличении длины трансплантата. Кроме того, более короткий остаток начального отдела тощей кишки затруднил бы наложение межкишечного анастомоза.

До момента пересечения кишки длину мобилизованного участка измеряют тесемкой, укладывая ее вдоль края рассеченной брыжейки, а не кишки, так как последняя всегда представлена с избытком и не может быть вытянута в прямую трубку. Обычно приходится перевязывать 3—5, а иногда и до 7 кишечных артерий. Если длина выделенного трансплантата оказывается недостаточной, то осуществляют временное контрольное пережатие сосудов. При ишемии кишки последняя сразу начинает чрезвычайно оживленно сокращаться. При этом вследствие наступающего расширения сосудов кровоснабжение может компенсироваться и чрезмерно бурная перистальтика исчезает. При более значительном обескровливании, помимо описанной реакции, быстро развивается цианоз кишки (иногда лишь периферии мобилизованного отдела). Если через несколько минут не наступит компенсация (если кишка не примет нормальный вид), то пересекать контрольно пережатый сосуд нельзя. Однако окончательное решение следует выносить только после согревания кишки умеренно горячими влажными тампонами, что способствует быстрому расширению сосудов. Если не удается выкроить трансплантат необходимой длины, можно использовать следующие приемы.

При наличии достаточно толстых вторичных аркад иногда имеется возможность пересечь одну из первичных; возможность эта выявляется благодаря контрольному пережатию намеченной для пересечения аркады.

При натяжении трансплантата кверху на брыжейке тонкой кишки образуются брюшные тяжи, которые наиболее выражены при наличии перивисцерита. Пересечение этих тяжей ножницами несколько удлиняет трансплантат при пластике пищевода.

Часто из затруднительного положения помогает выйти мобилизация корня брыжейки тонкого кишечника и перемещение его кверху. Для осуществления этого приема, разработанного Б. А. Петровым, разрез брюшной стенки необходимо продлить несколько ниже пупка. Эвентрируют нижние кишечные петли. Слепую кишку вместе с подвздошной смещают кверху. Натягивающийся при этом брюшинный листок задней брюшной стенки пересекают в поперечном направлении. Затем тупо отделяют от задней брюшной стенки весь корень брыжейки тонкого кишечника, пока не покажется забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки. Смещение кверху ее нижней горизонтальной ветви делает выкроенный трансплантат еще более подвижным. Этот прием дает возможность сместить конец трансплантата с уровня II ребра до середины шеи.

Другие хирурги пользуются перемещением левой половины корня брыжейки, дающим «удлинение» трансплантата от 4 до 13 см (в среднем на 7,1 см). Прием этот заключается в простом приподнимании кверху левой половины брыжейки с фиксацией ее несколькими швами к круглой связке печени или к правой половине брюшной стенки с захватом брюшины вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Хотя при методике И. Г. Скворцова достигается и несколько меньшее «удлинение» трансплантата, чем при мобилизации корня брыжейки по Петрову — Хундадзе, однако преимущество ее заключается в оставлении париетальной брюшины нерассеченной. При необходимости «удлинить» трансплантат вначале следует испробовать метод И. Г. Скворцова, а при его недостаточной эффективности произвести мобилизацию по Петрову — Хундадзе, что дает дополнительно удлинение на 3 см. Раньше при нарушении кровоснабжения мобилизованного трансплантата приходилось удалять его нежизнеспособный отдел и переходить на другой вид пластики. В настоящее время при пластике пищевода имеется возможность создания дополнительной васкуляризации выведенного трансплантата путем наложения анастомозов его сосудистого русла с внекишечными сосудами.

Для этой цели с помощью сосудосшивающего аппарата соединяют концы мобилизованной внутренней грудной артерии с одним из радиальных кишечных сосудов (II или III). Это позволяет улучшить кровоснабжение периферического отрезка трансплантата выше недостаточно выраженной аркады. Иногда накладывают также анастомозы между радиальными кишечными сосудами и правой желудочно-сальниковой артерией, если ее пробное пережатие не вызывает нарушения кровоснабжения поперечноободочной кишки.

А. А. Шалимов предложил при неблагоприятной архитектонике сосудов расчленять мобилизацию тощей кишки на два этапа в расчете на то, что через несколько месяцев разовьются дополнительные коллатерали. Непересеченная мобилизованная кишка временно питается при этом также и за счет сохраненного проксимального тонкокишечного сосуда. Необходимо учитывать, что срок между этими двумя этапами пластики пищевода должен быть достаточно большим (3—4 месяца), обеспечивающим полное рассасывание неизбежно возникающего после такой операции плотного инфильтрата, укорачивающего брыжейку.

Следует также помнить, что если через 2 месяца после антеторакального выведения недостаточно длинной для соединения с пищеводом кишки рассечь весь подкожный канал, произвести лапаротомию и тщательно мобилизовать всю выделенную кишку, то появится возможность провести ее значительно выше, чем она располагалась до этого повторного вмешательства.

После мобилизации трансплантата в его основание вшивают начальный отдел тощей кишки. И. Г. Скворцов подчеркивает, что во избежание перегиба приводящего колена с образованием шпоры и непроходимости необходимо обе кишечные петли выше анастомоза сшивать на некотором протяжении друг с другом. Разрез кишечной стенки для наложения анастомоза конец в бок С. С. Юдин советует проводить перпендикулярно длинной оси кишечной петли от середины свободного края до брыжейки.

Пластика пищевода толстой кишкой

Интерес хирургов к толстокишечной эзофагопластике вполне обоснован. Как подчеркивал еще С. С. Юдин, результаты пластики толстой кишкой «оказались неожиданно хорошими». Кроме вполне удовлетворительной функции пищевода, подкупает также почти всегда наблюдаемое полноценное кровоснабжение трансплантата. Из толстой кишки значительно легче, чем из тощей, сформировать длинный трансплантат. Кроме того, толстокишечный пищевод имеет более прямой ход, чем тонкокишечный, делающий много изгибов.

Для нормального пассажа пищи необходимо устранять создающийся иногда избыток толстокишечного трансплантата, резецируя его. При тонкокишечной пластике пищевода такая возможность практически отсутствует. При пластике пищевода толстой кишкой в связи со значительным ее диаметром имеется меньше предпосылок для возникновения стриктур в области анастомозов. Из-за перечисленных преимуществ толстокишечного трансплантата многие хирурги к настоящему времени почти полностью отказались от пластики пищевода тонкой кишкой.

Искусственный пищевод можно создать как из правой половины толстого кишечника, так и из левой. На основании анатомических исследований пришли к выводу, что из левой половины толстого кишечника можно выкроить трансплантат в среднем на 16 см длиннее и с несколько лучшим кровоснабжением. Диаметр левой половины толстого кишечника больше соответствует диаметру пищевода. Но нужно учитывать, что если при правостороннем выкраивании воспользоваться еще и значительным отрезком подвздошной кишки, то можно получить не менее длинный трансплантат, чем из левой половины толстой кишки. Однако многие авторы указывают на нежелательность выключения из пищеварения илеоцекальной области, у больных после пластики пищевода могут возникать поносы, сопровождающиеся недостаточным усвоением пищи и истощением. Вместе с тем появляются сообщения, что указанные расстройства в значительной степени зависят от потери илеоцекального механизма, препятствующего рефлюксу из толстого кишечника в тонкий. Это возможно компенсировать это посредством наложения инвагинационного анастомоза между подвздошной и толстой кишками. Изучив отдаленные результаты после правосторонней гемиколэктомии (в основном по поводу рака), хирурги пришли к выводу, что такие наиболее часто встречающиеся расстройства, как диарея и значительное расширение подвздошной кишки, зависят именно от отсутствия илеоцекального клапанного механизма. У некоторых больных накладывали инвагинационный клапанный илеотрансверзоанастомоз конец в конец с инвагинацией на глубину до 2,5 см и при наблюдении за больными в течение года убедился в хороших клинических и рентгенологических результатах.

К недостаткам левостороннего трансплантата для пластики пищевода относится часто возникающая необходимость располагать его антиперистальтически, что иногда приводит к забрасыванию желудочного содержимого в рот с угрозой аспирации. П. И. Андросов для устранения этого недостатка даже предложил вшивать изоперистальтически между толстокишечным трансплантатом и желудком тонкокишечную вставку. Позже он стал пропагандировать методику мобилизации левой половины толстой кишки, позволяющую помещать трансплантат изоперистальтически.

Выбор для пищеводной пластики наиболее подходящего отрезка кишечника должен осуществляться во время операции после тщательной ревизии, позволяющей ознакомиться с индивидуальными особенностями сосудистой архитектоники. В ряде случаев тот или иной отдел толстого кишечника оказывается непригодным для пластики, другие его участки имеют хорошо развитое коллатеральное кровоснабжение.

Операцию пластики пищевода обычно начинают с верхней срединной лапаротомии, продолженной на 10 см ниже пупка. При последовательном осмотре, сопровождающемся пальпацией, получают общее представление об особенностях васкуляризации толстого кишечника, об относительной длине и подвижности различных его отделов.

Зависимо от того, какую половину кишечника хирург выберет для пластики пищевода, производят соответствующую предварительную мобилизацию толстой кишки. Рекомендуют осуществлять мобилизацию сразу всего толстого кишечника и лишь после этого окончательно останавливать выбор на определенном его участке.

Правую половину толстой кишки при пластике пищевода мобилизуют посредством пересечения брюшины ниже слепой кишки и на всем протяжении правого латерального канала, отступя на 2 см от кишечной стенки, а также брюшинных связок в области печеночного угла. Слепую кишку тупо отводят кнутри и кверху. После этого легко удается обнаружить сосуды, питающие мобилизованный отдел кишечника. Иногда (а это устанавливается при пробном пережатии сосудов) удается мобилизовать до 30—40 см подвздошной кишки, пересекая 1—2 последние тонкокишечные артерии и сохраняя их аркадные анастомозы.

Если при пластике пищевода удается выкроить необходимой длины трансплантат из правой половины толстой кишки, то после пересечения стволов названных выше сосудов пересекают в нужном месте между двумя прочно удерживающими зажимами подвздошную кишку, аборальный конец которой зашивают наглухо. Конец приводящего колена ушивают наглухо лишь тогда, если будет наложен илеотрансверзоанастомоз бок в бок. Производят аппендэктомию с погружением культи отростка кисетным швом. Брыжейку мобилизуемого отдела подвздошной кишки пересекают при обязательном визуальном контроле расположения оставляемых сосудистых аркад. Поперечноободочную кишку пересекают. Конец приводящего колена пересеченной поперечноободочной кишки вшивают в переднюю стенку желудка ниже уровня гастростомы. Если гастростома была наложена слишком низко, ее приходится ликвидировать, используя отверстие в желудке (после экономного иссечения его краев) для трансверзогастростомии. При двух-моментной пластике пищевода необходимо наложить новую гастростому; если же трансплантат будут сразу соединять с пищеводом, то для питания можно воспользоваться мягким тонким зондом, проводимым через нос при наложении пищеводного анастомоза. Тогда необходимо начать с наложения пищеводного анастомоза, провести через толстокишечный трансплантат вначале толстый зонд, а затем, в момент трансверзогастростомии, подшив к нижнему концу толстого зонда тонкий, можно провести последний через трансплантат снизу вверх.

Заслуживает внимания предложение создавать при пластике пищевода высокое соустье кишки с задней стенкой желудка. Предварительную гастростому накладывают на антральный отдел и выводят ее справа параректально или же через толщу прямой мышцы живота. При наложении кишечно-желудочного анастомоза стремятся создать у него широкие края, выполняющие роль клапана и препятствующие рефлюксу («губовидный» анастомоз). Широкие края формируются благодаря значительному расстоянию (около 2 см) между рядами швов. Сосудистая ножка в этих случаях располагается позади желудка, а трансплантат выводится из сальниковой сумки через малый сальник. Проводить толстокишечный трансплантат позади желудка рекомендуют и другие хирурги, так как в противном случае может наблюдаться сдавление привратника сосудистой ножкой. Кроме того, наполненный желудок способен сдавливать сосудистую ножку, ухудшая кровоснабжение трансплантата.

После мобилизации трансплантата непрерывность кишечника восстанавливают, накладывая илеотрансверзоанастомоз антиперистальтически бок в бок. Однако, учитывая отмеченную выше необходимость более полноценно воссоздавать утраченный илеоцекальный клапанный механизм, следует считать вполне оправданным использование инвагинационной клапанной илеотрансверзостомии конец в конец.

Левую половину толстой кишки удается мобилизовать так же легко, как и правую. После мобилизации большого сальника рассекают брюшину по левому латеральному каналу, мобилизуют селезеночный угол ободочной кишки. Всю левую половину толстой кишки отслаивают от задней брюшинной стенки, выводят в рану и приступают к ревизии и оценке особенностей ее кровоснабжения.

Существуют три варианта использования в целях пластики пищевода левой половины толстого кишечника. Выбор зависит от результатов проб с временным пережатием сосудов.

И. М. Матяшин рекомендует располагать межкишечный анастомоз забрюшинно, подводя к нему в отдельных случаях временный дренаж через контрапертуру в поясничной области.

Весьма надежным способом предупреждения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза является цекостомия, выполняемая по общепринятой методике. Оригинальный способ наложения цекостомы с использованием культи червеобразного отростка разработал И. С. Мгалоблишвили. Отросток отсекают на 1 см выше его основания. Просвет его расширяют кровоостанавливающими зажимами и через него в слепую кишку проводят резиновую трубку с боковыми отверстиями, которую привязывают затем к культе отростка кетгутовой нитью. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов для погружения в слепую кишку культи. Это достигается продвижением вглубь трубки, вворачивающей в просвет слепой кишки основание червеобразного отростка. Через небольшую контрапертуру в правой подвздошной области резиновую трубку вместе с нитями от кисета выводят наружу. Прошив нитями кисетного шва кожу, фиксируют слепую кишку к брюшной стенке. Когда в последующем трубку удаляют, то края ввернутой внутрь культи червеобразного отростка спадаются и свищевой ход закрывается самостоятельно.

После окончания операции пластики пищевода целесообразно также произвести пальцевое растяжение сфинктера прямой кишки.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"