Пищеводная грыжа

Многие врачи утверждают, что пищеводные грыжи устанавливаются примерно в 3% ко всему числу рентгенологических исследований пищеварительного тракта.

Пищеводные грыжи наблюдаются в любом возрасте, включая маленьких детей, но основная масса больных приходится на группу старше 50 лет. Некоторые авторы считают это заболевание почти обычным старческим изменением. У женщин пищеводные грыжи бывают гораздо чаще.

Виды пищеводных грыж

Хотя все случаи выхождения внутренних органов через отверстие для пищевода определяются общим термином «грыжа пищеводного отверстия», практически важно выделить отдельные формы этих грыж.

Первая по времени классификация различала три типа пищеводных грыж:

1. врожденно короткий пищевод, когда кардия находится в груди;
2. параэзофагеальные грыжи, лежащие рядом с пищеводом; пищевод нормальной длины, кардия находится в животе;
3. прочие грыжи пищеводного отверстия, когда пищевод не укорочен, дистальный конец его образует часть грыжевого содержимого.

Так как длина пищевода является недостаточным критерием для деления на группы, в основу классификаций, принятых в настоящее время, кладется расположение кардии. При этом учитываются не только морфологические, но и патофизиологические изменения, свойственные каждому виду грыж. Большая часть авторов различает три типа пищеводных грыж: параэзофагеальные, скользящие и короткий пищевод.

При параэзофагеальных пищеводных грыжах кардия расположена всегда ниже диафрагмы и функционально полноценна. Имеется грыжевой мешок, который проходит рядом с неукороченным пищеводом. В мешке находится часть желудка, а изредка — большой сальник, толстая кишка или селезенка. Эти грыжи встречаются относительно редко (5—15% к числу грыж пищеводного отверстия), обычно легко вправляются, но могут давать ущемление.

Скользящие грыжи есть самым частым видом (до 90%). Они характеризуются перемещением в грудь кардии. Пищеводный переход в желудок локализуется в верхней точке желудка и последний, как колокол, висит на пищеводе. Содержимым этой грыжи является только желудок. Брюшинный мешок выражен больше спереди и справа, но при больших выпячиваниях желудка окружает его со всех сторон. Пищевод первоначально не укорочен, и потому небольшие выпячивания желудка иногда самостоятельно возвращаются в живот. При длительном существовании грыжи возможны вторичные изменения в пищеводе с последующим укорочением его. Патофизиологические изменения при данном виде характеризуются прежде всего легкостью забрасывания желудочного содержимого, результатом чего являются многочисленные субъективные и объективные расстройства.

При длительно существующих грыжах пищеводного отверстия возможно образование смешанных форм, когда при расположении кардии выше пищевода через широкое отверстие выходит, кроме того, и часть желудка.

В эмбриональном периоде желудок постепенно опускается в живот. Остановка развития до завершения этого процесса приводит к образованию короткого пищевода, а часть желудка оказывается в груди над диафрагмой («грудной желудок»). Эта редкая патология должна рассматриваться как порок развития, и некоторыми авторами не относится к диафрагмальным грыжам в отличие от вторично укороченного пищевода. Однако целесообразно разбирать эту форму вместе с пищеводными грыжами, поскольку ее необходимо учитывать при решении вопросов диагностики и для выработки плана лечения.

Предрасполагающие условия изучены лучше, чем механизмы, вызывающие перемещение органов. В первую очередь подчеркивают роль повышения внутрибрюшного давления от ожирения, особенно у женщин при низком росте, вздутия живота, запора. Отмечается исключительно большая частота грыж при беременности, особенно у многорожавших. Так как вне периода беременности процент заболеваемости ниже, можно думать об обратимости процесса. Различные очаги раздражения в животе могут быть источником ваго-вагальных рефлексов, приводящих к сокращению мускулатуры пищевода и его укорочению. Указывают на частоту эндокринных расстройств (гипотиреозы) при пищеводных грыжах и на нарушения статики позвоночника, связывая это с возможным поражением симпатических волокон, что приводит к гипотонии ножек диафрагмы.

Симптомы пищеводных грыж

Симптоматология обусловлена сдавлением содержимого с ухудшением кровообращения в нем, затруднением для прохождения пищи, давлением грыжи на окружающие органы, а также развитием эзофагита в результате забрасывания желудочного с образованием в пищеводе эрозий. В одних случаях преобладают симптомы со стороны ЖКТ, в других — сердечные, но чаще отмечается параллельное развитие обеих групп симптомов, и нередко трудно решить, имеется ли заболевание сердца или верхних отделов живота.

Частота бессимптомного течения оценивается весьма различно: от 3,7% до 35%. Нет параллелизма между проявлениями заболевания и величиной грыжи.

Больные жалуются на боли высоко под ложечкой, в области сердца. Четкая локализация болей затруднительна. В появлении болей нет строгой периодичности, различна их интенсивность и продолжительность. Они длятся секунды, часы или дни.

Приступы резких болей, вызванных ущемлением, бывают нечасто, так как ущемления этих грыж очень редки.

Весьма своеобразна жалоба на то, что проглоченная пища внезапно возвращается в рот без рвотных движений; чаще при наклоне. Некоторые больные вновь проглатывают эту пищу. Этот симптом свойствен скользящим грыжам, когда кардия не удерживает содержимого в желудке. Рвота отмечается нечасто. Указания на ощущение задержки пищи бывают сравнительно редко. Если содержимое желудка легко переходит в верх пищевода, оно раздражает глотку юг гортань, что вызывает кашель.

Следует подчеркнуть роль положения тела в развитии всех указанных симптомов: они чаще появляются при горизонтальном положении, при наклоне вперед, уменьшаются при стоянии. Больной не может лечь после еды.

Страх перед едой, рвота, задержка пищи могут привести к похуданию.

У одних больных прекардиальные боли с отдачей в плечо и падением кровяного давления напоминают клинику инфаркта миокарда, у других боли за мечевидным отростком с иррадиацией в левое плечо, подреберье, затылок, сопровождающиеся чувством страха, оцениваются как ангинозные. Подозрение на пищеводную грыжу должен вызывать всякий приступ боли без объективного подтверждения, особенно при нормальной электрокардиограмме. Грыжа может вызвать спазм коронарных сосудов и тем самым изменения в электрокардиограмме, а повторна возникающие рефлексы могут вызвать анатомические изменения.

Осложнения пищеводных грыж

Многими отмечалось частое появление тромбозов вен на конечностях при пищеводных грыжах, что объясняют повышением свертываемости крови как следствием кровотечений. Надо лечить анемию, а не прибегать к антикоагулянтам, которые могут вызвать увеличение кровотечения.

Как уже сказано, при параэзофагеальных пищеводных грыжах возможно ущемление, при скользящих грыжах его не бывает.

Диагностика

Количество диагностических ошибок при пищеводных грыжах очень велико. Самыми частыми ошибочными диагнозами являются: болезни желчного пузыря, язва, рак кардии, стриктуры пищевода, болезни сердца и аорты, вторичные анемии. Трудности дифференциального диагноза усугубляются тем, что пищеводные грыжи могут сочетаться с заболеваниями. Относительно чаще наблюдается следующая триада: грыжа пищеводного отверстия, холецистит и дивертикул толстой кишки. Трудно говорить о причинной связи между ними, если не считать возможности рефлекторного укорочения пищевода. Значение имеет уже указанное сочетание грыжи с заболеваниями сердца.

Рентген является основным в диагностике пищеводных грыж, однако он может чшть успедшым только при целенаправленном исследовании, чему во многом помогает предположительный клинический диагноз. Начинать нужно с обзорной рентгеноскопии при вертикальном положении. Диафрагмальную грыжу можно заподозрить при обнаружении в заднем средостении или на фоне тени сердца полости, содержащей воздух, иногда с уровнем жидкости, на основании девиации наддиафрагмального сегмента пищевода, при двойном контуре левого или правого края сердца, на основании уплощения и уменьшения газового пузыря желудка.

Основным этапом является исследование с барием, которое начинают также при вертикальном положении. Устанавливают местоположение пищевода, его длину, проходимость, отношение к воздушной полости в груди. Проверяют, нет ли дополнительной тени в заднем средостении. Затем больному предлагают наклониться вперед и следят, не вытекает ли при этом барий в пищевод. Больного укладывают на левый бок, чтобы покрыть контрастным веществом свод желудка, далее исследуют в положении на животе или на спине с небольшим поворотом на правый бок. Заполнение грыжевого содержимого контрастным веществом облегчается при надавливании на живот. Чрезмерное давление нежелательно, так как может дать ложные сведения. При желании зафиксировать отдельные моменты на рентгенограмме нужно, чтобы в момент снимка нижний конец пищевода и кардия были заполнены барием. Поэтому снимок делают через 15—20 секунд после проглатывания бариевой пасты, в момент максимального выдоха. Перевод больного в наклонное положение с опущенной головой рекомендуется как дополнительное мероприятие к концу исследования.

При рентгене нужно увидеть нижний конец пищевода, установить расположение кардии. Обнаружив над диафрагмой образование, заполненное контрастной массой, а иногда явно и силуэт желудка, следует проверить, сообщается ли оно с желудком над диафрагмой и проследить за желудочными складками над и под диафрагмой. Определение уровня кардии может представить некоторые трудности. На рентгенограмме линия диафрагмы образована вершиной купола и что кардия, лежащая ниже этой линии, может в действительности находиться выше пищеводного отверстия. Определению уровня кардии может помочь выявление угла между левым краем пищевода и желудком.

При параэзофагеальных грыжах внутригрудное затенение относится к желудку, но отделимо от пищевода, который подходит к желудку ниже диафрагмы, где и расположена кардия. В наддиафрагмальном расширении видны складки слизистой желудка. Нужно отличать вытекание контрастной массы из желудка в часть желудка, находящуюся в грыже, от забрасывания бария в пищевод.

При скользящей грыже пищевод переходит в наддиафрагмальное утолщение. Принадлежность его к желудку доказывается непрерывностью складок, переходящих в складки дистального отдела желудка. Кардия в животе не определяется, угол между пищеводом и желудком отсутствует, верхний отдел желудка не имеет большой кривизны обычного вида. Желудочное содержимое вытекает как в наддиафрагмальный отдел желудка, так и в пищевод.

Короткий пищевод характеризуется прямым ходом. Желудок находится в заднем средостении, сохраняя свой рельеф. Легко выявляется недостаточность кардии.

Нужно дифференцировать пищеводную грыжу от расширения конечного отдела пищевода.

Рентгенологическое обследование может быть дополнено эзофагоскопией. Кроме того, при эзофагоскопии можно обнаружить картину эзофагита, в частности язвы на слизистой пищевода.

Лечение пищеводных грыж

Излечение больного, т. е. устранение грыжи, может быть достигнуто только путем хирургического вмешательства. Если при небольших грыжах субъективные явления незначительны, можно ограничиться мероприятиями, направленными на предупреждение ухудшения. Такие же советы приходится давать больным, иноперабельным по общему состоянию. Пища не должна вызывать вздутия живота, для чего ее нужно принимать малыми порциями. Спать нужно с поднятым головным концом кровати. Если больной за последнее время прибавил в весе, необходимо снизить его до первоначальных цифр, но не более. При забрасывании содержимого желудка прием щелочей помогает легче переносить явления эзофагита.

Как указано, при небольших скользящих грыжах и отсутствии жалоб операция не показана. При параэзофагеальных грыжах операция показана всегда, даже если грыжа не причиняет беспокойств, так как выпячивание постепенно увеличивается и нарастает опасность осложнений. При развившихся осложнениях (кровотечения, тяжелые анемии, эзофагиты, язвы) операция безусловно показана и ее не следует откладывать. Нельзя допускать, чтобы операция становилась неотложной (ущемление, поворот желудка), в этих случаях опасность вмешательства возрастает.

Намечая операцию, следует убедиться, что общее состояние больного допускает вмешательство. Пожилой возраст при пищеводной грыже не является противопоказанием. Не следует оперировать очень тучных больных, беременных и в случаях очень резкого укорочения пищевода. В клинике Мэйо оперируют до 18% больных, у которых рентгенологически установлена грыжа пищеводного отверстия.

Задачи операции при пищеводной грыже сводятся к ликвидации пищеводной грыжи, предупреждению рефлюкса. Первая задача решается путем вправления желудка в живот и восстановления абдоминального отрезка пищевода. Большинство хирургов считает необходимым обработку грыжевого мешка, закрытие грыжевых ворот — т. е. сужение пищеводного отверстия до нормальных размеров. Специальной задачей операции при грыжах данной локализации является создание условии, обеспечивающих защиту пищевода от забрасывания содержимого желудка. Так как проявления пищеводной грыжи обусловлены в 80% случаев недостаточностью пищеводно-желудочного сфинктера и его последствиями, основной задачей операции они считают восстановление функции сфинктера, уделяя значительно меньшее внимание закрытию грыжевых ворот.

Наиболее целесообразным методом обезболивания следует считать интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов.

Большинство хирургов при разработке методов операции уделяли основное внимание закрытию грыжевых ворот.

Операция при пищеводной грыже через лапаротомию

Считают лучшим разрез вдоль реберной дуги слева с пересечением прямой мышцы. При необходимости можно пересечь 1—2 реберных хряща, не открывая плевральной полости. Широко пользуются срединной лапаротомией, которая большей частью достаточна. Манипуляции в области пищеводного отверстия становятся возможными после отведения левой доли печени вправо или вперед, для чего пересекают левую треугольную связку.

Потягивания за желудок обычно достаточно для вправления. Для ликвидации грыжевого мешка пересекают брюшину на желудке у кардии и свода и мешок либо резецируют, если он большой, либо оставляют в заднем средостении. После этого нижний отдел пищевода и желудок легко опускаются.

Для уменьшения размеров пищеводного отверстия мышечные края его отпрепаровывают и сшивают узловыми швами из нерассасывающегося материала с накладыванием одного края на другой. Диафрагму восстанавливают большей частью слева от пищевода, иногда слева и справа, иногда же позади пищевода. Последний прием некоторыми авторами считается основным. Чтобы избежать чрезмерного сдавления пищевода, в него предварительно вводят толстый желудочный зонд. Новое отверстие должно пропускать рядом с пищеводом только кончик пальца.

Для восстановления соотношений между пищеводом и диафрагмой нужно восстановить пищеводно-диафрагмальную мембрану. Поэтому стенку пищевода фиксируют швами к краю нового отверстия и к фасции нижней поверхности диафрагмы. Как дополнительное мероприятие рекомендуют фиксировать свод желудка к пищеводу, затем подшить остатки грыжевого мешка на своде желудка к нижней поверхности диафрагмы.

Операция при пищеводной грыже через торакотомию

Описано много вариантов техники операции с использованием торакального доступа. Делается торакотомия слева по VIII ребру. Медиастинальную плевру рассекают продольно над нижним отделом пищевода; второй разрез проводят перпендикулярно к первому, вперед к перикарду и кзади до позвоночника в виде опрокинутой буквы Т. Выделяют над диафрагмой пищевод. Делают отдельный разрез диафрагмы, не доходящий до пищевода, около 6—8 см длины. Через это отверстие пальцы левой руки вводят в живот и выпячивают грыжевой мешок в грудную полость. Мешок рассекают по пальцу и частично иссекают. Пищевод берут на петлю-держалку, которую выводят через пищеводное отверстие и разрез в диафрагме. Потягиванием за петлю переводят кардию под диафрагму. Через разрез в диафрагме остатки мешка на желудке подшивают к нижней диафрагмальной поверхности. Удаляют держалку. Пищевод смещают вперед и позади него, со стороны грудной полости, сшивают в вертикальном направлении края ножек диафрагмы.

Возможно зашивание отверстия в диафрагме в горизонтальном направлении. Пищевод фиксируют к диафрагмальной торакальной фасции. Накладывают швы на диафрагму и грудную клетку.

Так как опасность торакотомии в последнее время значительно уменьшилась, то в пользу этого пути высказываются многие хирурги. Торакальный путь- обеспечивает достаточный доступ к пищеводному отверстию, дает возможность удалить грыжевой мешок; при нем легче закрыть грыжевые- ворота, особенно у тучных и при узком реберном угле. Как указывают,, процент рецидивов после торакальных операций меньший. Торакальный доступ обязателен при необходимости одновременных специальных манипуляций на пищеводе (устранение дивертикула).

Хирург должен владеть обоими доступами.

Операция при скользящей пищеводной грыже

При скользящей грыже сужение оперативным путем пищеводного отверстия дает большой процент рецидивов из-за постепенного расслабления кольца и постоянного действия сил, которые подтягивают пищевод, а за ним и желудок, в грудную полость. Для противодействия этим силам была предложена операция гастропексии, т. е. фиксация малой кривизны к брюшной стенке.

Однако устранение скользящей грыжи не всегда ликвидирует один из основных ее симптомов в виде рефлюкс-эзофагита. Для создания клапанного механизма был предложен простой дополнительный прием с целью восстановления угла Гиса. Узловыми шелковыми швами боковую стенку пищевода сближают с медиальным краем свода желудка. Это мероприятие вполне целесообразно, но оно нередко оказывается недостаточным.

С целью восстановления косого хода пищевода у места перехода в желудок и создания в области кардии вентильного клапана Ниссен предложил операцию фундопликации. Она состоит в погружении конечного отдела пищевода в складку желудка, образованную за счет стенок свода по принципу витцелевской трубки для гастростомии.

Операцию выполняют чрезбрюшинным путем. Разрез производят вдоль левой реберной дуги или по средней линии. Желудок оттягивают вниз. Надсекают париетальную брюшину грыжевого мешка. Пальцем обходят пищевод и проводят марлевую полоску, при помощи которой подтягивают пищевод и кардию. Предварительно в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Мобилизуют заднюю стенку желудка путем рассечения между лигатурами печеночно-желудочной связки. Заднюю стенку желудка проводят позади пищевода за его правый край и накладывают ряд узловых швов, инвагинирующих пищевод между стенками желудка, 1—2 верхними швами захватывают стенку пищевода.

Сужение диафрагмального отверстия при такой технике является ненужным, так как образовавшийся массив не может уйти в средостение.

При параэзофагеальных грыжах, когда кардия расположена правильно и нет рефлюкса, сужение пищеводного отверстия дает чаще вполне удовлетворительные результаты. Однако и для этих случаев заслуживает внимания операция гастропексии. Разрез проводят вдоль реберной дуги слева. Грыжевое содержимое вправляют в живот. Малую кривизну оттягивают книзу. Стенку желудка у большой кривизны, начиная от свода, 5—6 узловыми швами фиксируют к задней поверхности брюшной стенки, к влагалищу левой прямой мышцы и вдоль реберной дуги, что препятствует выпадению этих участков в грыжевой мешок. К первому ряду швов добавляют второй ряд, фиксирующий малую кривизну к передней стенке живота вправо от линии разреза брюшной стенки. Грыжевой мешок не удаляют и он постепенно облитерируется.

Если общее состояние больного позволяет, целесообразно до гастропексии сузить грыжевые ворота несколькими швами.

При очень коротком пищеводе, когда нет возможности опустить кардию ниже диафрагмы, можно переместить пищеводное отверстие диафрагмы вверх, выше желудка, путем рассечения диафрагмы и создания нового пищеводного отверстия. Успех этой операции сомнителен. Рекомендуют при коротком пищеводе производить операцию фундопликации, не стремясь в таких случаях ни сместить пищевод вниз, ни переместить пищеводное отверстие диафрагмы вверх. Такая операция выполняется трансторакальным доступом.

Результаты лечения

Послеоперационная летальность колеблется от 0 до 8%, составляя в среднем 4%.

Несомненно, что рецидивы после операции наблюдаются при пищеводных грыжах чаще, чем при других диафрагмальных грыжах. Процент рецидивов колеблется от 2,6 до 37 при абдоминальном доступе и от 3 до 12 при торакальных, повышаясь, по данным некоторых хирургов, до 50. Отдаленные результаты оцениваются как хорошие в 70—85% случаев. Результат операции не всегда зависит от техники выполнения. Иногда при отличном вправлении остаются расстройства, а рецидив грыжи может протекать бессимптомно. Результаты операции зависят от правильности показаний.