медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Перфоративная язва

Пост опубликован: 20.10.2018

Если при обычном течении язвы основным бывает медикаментозное лечение, в экстренных ситуациях при перфоративной язве таковым становится хирургическое. Пациенты, которым необходимо хирургическое вмешательство по экстренным показаниям, — группа высокого риска с высокой смертностью.

Установлены следующие факторы, связанные с плохим исходом в случае перфорации язвы:

  1. • задержка в установлении диагноза перфоративной язвы;
  2. • сопутствующие заболевания;
  3. • шок при поступлении;
  4. • лейкоцитоз;
  5. • возраст старше 75 лет .

При задержке с началом лечения, превышающей 24 ч, смертность возрастает в 7 раз, в 3 раза увеличивается риск сопутствующих осложнений и в 2 раза увеличивается продолжительность госпитализации. Пожилые с перфоративной язвой — крайне уязвимая группа пациентов, у них возникают существенные затруднения в диагностике из-за скудной клинической картины. Существует определенный спектр вариантов лечения перфорации язвы. Один из крайних вариантов — консервативное лечение, другой — раннее оперативное вмешательство, включая выполнение противоязвенных операций во время выполнения вмешательства по поводу перфорации.

Лечение перфоративной язвы без операции

Изучение патогенеза перфорации пептической язвы показывает, что часто происходит самопроизвольное прикрытие перфорации большим сальником или прилежащими органами. С 1951 г. высказывают аргументы за консервативное лечение, но они никогда не получали широкой поддержки. Тейлор (Taylor) в своем исследовании показал, что при консервативном лечении смертность вдвое ниже по сравнению с упоминаемой в то время смертностью при хирургическом лечении. В более современном исследовании с малым количеством пациентов смертность при консервативном подходе составила 3%, у 6 пациентов из 34 пришлось перейти к хирургическому лечению из-за ухудшения состояния: у 5 прикрытие оказалось негерметичным, а у 1 возник гангренозный холецистит.

Малочисленное рандомизированное контролируемое сравнительное исследование консервативного и хирургического лечения показало отсутствие различий в развитии осложнений и смертности . Из 40 пациентов в конечном итоге 11 потребовалось хирургическое лечение перфоративной язвы, среди этих пациентов преобладали лица старше 70 лет. Именно поэтому некоторые авторы поддерживают такой подход в начале у пациентов старше 70 лет, заключающийся в наблюдении за состоянием, внутривенном введении антибиотиков широкого спектра действия, антисекреторных препаратов, проведении инфузионной терапии и установке назогастрального зонда для аспирации желудочного содержимого. Другие предпочитают использовать исследование с гастрографином: при обнаружении прикрытой перфорации пациента можно лечить консервативно . Такая схема лечения требует, чтобы опытный хирург периодически внимательно оценивал состояние пациента и при малейших сомнениях в герметичности прикрытия перфорации незамедлительно приступал к ушиванию перфорационного отверстия наглухо.

Открытая операция при перфоративной язве

Во многих случаях у пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки для хирургического лечения выбирают лапаротомию, промывание брюшной полости и простое ушивание перфорации, обычно с прикрытием ее лоскутом большого сальника. Нет необходимости в обязательном использовании дренажей, так как при их применении может возрастать частота осложнений. В обязательном порядке выполняют биопсию язвы. Эту простую, безопасную и эффективную схему лечения применяют в течение длительного времени в сочетании с фармакологическим подавлением секреции соляной кислоты желудка. 90% перфораций связано с инфекцией H. pylori, и эрадикация в дальнейшем позволяет существенно снизить частоту рецидивов .

В случаях с «гигантской» перфорацией, когда дефект превышает 2 см в диаметре, в качестве варианта лечения следует рассмотреть резекцию желудка с ушиванием наглухо культи двенадцатиперстной кишки. В ситуации, когда клиническая оценка требует необходимости скорейшего завершения операции, в качестве альтернативы применяют надежное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки на катетере Фолея или T-образном дренаже для контроля отделяемого.

Традиционно считают, что во время экстренного хирургического вмешательства по поводу осложнения язвы перфорацией можно выполнить некоторые плановые оперативные приемы. В частности, ВСВ имеет многих сторонников ввиду снижения риска рецидива язвы и ее осложнений. Достижения в понимании лечения язв в совокупности с потерей опыта в их плановом лечении более не выглядят убедительно. Показания к проведению хирургических вмешательств для полного излечения в экстренной ситуации полностью совпадают с таковыми для обычных условий и в настоящее время крайне редко возникают у пациентов с перфорацией. Большинство хирургов, особенно в Великобритании, более не выполняют ваготомию при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Лапароскопические операции при перфоративной язве

В последние годы происходит движение в сторону минимально инвазивных вмешательств в экстренных ситуациях. Первое сообщение о лапароскопическом лечении перфорации пептической язвы было опубликовано в 1990 г. . В последующем были описаны модификации. Комбинированным лапароэндоскопическим способом в просвет втягивают прядь сальника, которая тампонирует дефект, что позволяет надеяться на уменьшение истечения содержимого в брюшную полость в послеоперационном периоде . При лапароскопическом подходе применяют простое ушивание перфорации, выполняемое через небольшой разрез в правом верхнем квадранте живота, с использованием обычных инструментов, методики и отведения брюшной стенки. Эффективным может быть применение тканевого клея для пластики перфоративной язвы лоскутом серповидной связки печени. Ранее была опубликована серия сообщений о том, что лапароскопическая методика пластики перфорации сальником реально выполнима и безопасна, имеет лучшие результаты в сравнении с открытым хирургическим вмешательством, а также и другие преимущества (например, меньшие выраженность дискомфорта в послеоперационном периоде и частоту раневой инфекции и послеоперационных грыж). Однако не обнаружено увеличения скорости восстановления функций ЖКТ или уменьшения времени пребывания в больнице. С другой стороны, лапароскопическое вмешательство занимает гораздо больше времени и нередко требует повторного вмешательства ввиду несостоятельности прикрытия перфорации. Отсутствие опыта в технике оперирования — ведущая причина интраоперационных осложнений, например перфорации желчного пузыря.

Метаанализ 13 публикаций (658 пациентов) показал, что частота успешности лапароскопических вмешательств составила 84,7%, при этом менее выраженным был болевой синдром в послеоперационном периоде и реже возникала раневая инфекция, но при этом выше была частота повторных операций.

Одно из немногих рандомизированных исследований этой лапароскопической методики показало уменьшение затраченного на операцию при перфоративной язве времени по сравнению с открытым вмешательством и подтвердило преимущества, описанные в предыдущем малочисленном исследовании, показавшем снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, частоты осложнений со стороны органов грудной клетки и более раннее возвращение к повседневной активности по сравнению с обычным открытым вмешательством. Физиологические эффекты лапароскопии, например изменение функций легких и сердца, а также снижение кровотока в печени и почках, могут содействовать возникновению осложнений у ослабленных больных. Возможно, только отдельно взятых пациентов следует оперировать лапароскопически. Пациенты в состоянии шока, прооперированные более чем через 24 ч от начала заболевания, с высокой оценкой по шкале АРАСНЕ II имеют худший прогноз при применении лапароскопии.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector