медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота сосудистого генеза – это симптом, для которого характерно появление боли в мышцах при ходьбе. После того как пациент прекращает идти и стоит, отдыхая, – боль проходит, а затем во время ходьбы возникает вновь.

Симптомы перемежающейся хромоты

Перемежающаяся хромота – это ранний симптом хронического облитерирующего поражения артерий. Она может оставаться слабо выраженной много лет, но может и нарастать, приводя к критической ишемии (т.е. боли в покое или некрозу кожи). Хотя перемежающаяся хромота неврологического генеза, вызванная нарушением оттока спинномозговой жидкости, также характеризуется болью при ходьбе, но она не исчезает после остановки. Обычно для уменьшения боли пациент должен сесть или лечь. Неврологическая хромота обычно двусторонняя и при этом боль локализуется в области бедер и ягодиц.

Локализация мышечной боли при ходьбе, может сильно помочь установить, какой именно артериальный сегмент поражен:

  • Боль в икре соответствует стенозу/окклюзии ПБА.
  • Боль в бедре соответствует стенозу/окклюзии наружной подвздошной артерии.
  • Боль в тазобедренном суставе/ягодице соответствует стенозу/окклюзии общей подвздошной артерии или аорты.

Импотенция развивается при двустороннем стенозе/окклюзии внутренней или общей подвздошной артерии, аорты. Синдром Лериша включает импотенцию с перемежающейся хромотой и болью в области обеих тазобедренных суставов/ягодицах.

Следует определить дистанцию безболевой ходьбы (в метрах). При этом определяют, через сколько метров возникает боль (начало хромоты), а также максимальное расстояние, которое пациент может пройти до остановки на отдых. Для более точной оценки перемежающейся хромоты врачу желательно пройтись вместе с пациентом, чтобы точно записать указанные расстояния.

Иногда при обследовании пациента с симптомами заболевания пульсация сохранена на артериях стопы, что может сбить с толку обследующего. В такой ситуации следует исследовать пульс сразу после физической нагрузки. При этом если у пациента имеется перемежающаяся хромота, то пульс исчезнет, если пульсация окажется сохраненной, то это свидетельствует о неврологическом характере хромоты. Однако чаще всего у пациентов с перемежающейся хромотой пульс на стопе, а также подколенной артерии отсутствует. При боли в мышцах бедра или в тазобедренном суставе отсутствует пульс и на бедренных артериях. ЛПИ обычно составляет 0,7, но может варьировать в диапазоне 0,5-1,0.

Обследование при перемежающейся хромоте

Исследование сосудов

Прежде всего, необходимо определить, сохранена ли пульсация бедренной, подколенной артерий, а также артерий стопы. Пульсацию подколенной артерии лучше определять путем легкой пальпации в подколенной ямке пальцами обеих рук, при слегка согнутой в колене и расслабленной нижней конечности. Очень важно выявить нарушение целостности кожи дистальной части голени, а также стопы и пальцев. Покраснение кожи, усиливающееся при переходе из положения лежа в положение сидя, свидетельствует о длительной выраженной артериальной окклюзии и связано с увеличением числа капилляров. При хронической артериальной недостаточности в области пальцев всегда увеличивается число капилляров, если этого не происходит, то у пациента либо острая, либо крайне выраженная артериальная окклюзия.

Допплеровское исследование

Портативный прибор для допплеровского исследования (УЗИ) позволяет получить вполне достаточную информацию о характере артериальной окклюзии. При этом на исследование тратится минимум времени. Для определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) следует поместить манжету тонометра в области лодыжек и датчиком обнаружить отчетливый сигнал от тыльной/задней большеберцовой артерии. Затем манжету раздувают до исчезновения сигнала (пульса), что свидетельствует о пережатии артерии и соответствует систолическому давлению в области лодыжки. Указанное значение сравнивается с систолическим давлением, измеренным в области плеча.

Для более точного исследования указанную процедуру повторяют, последовательно накладывая манжету тонометра в области икры, нижней и верхней части бедра. При этом определяют систолическое давление в соответствующих областях. Таким образом можно установить либо место солитарной окклюзии, либо локализацию множественных поражений артерий. У больных диабетом отмечается ложное увеличение ЛПИ или несжимаемость артерий стоп, что обусловлено их кальцинозом.

Для хронической ишемии характерны следующие значения ЛПИ: 0,7-0,2 обычно соответствует перемежающейся хромоте, 0,4-0,1 соответствует боли в покое и 0,3-0,1 соответствует некрозу тканей. При острой ишемии ЛПИ обычно равен 0,0-0,2.

Измерение уровня насыщения тканей кислородом

Парциальное давление кислорода в тканях, расположенных под кожей (tcPО2), можно измерить чрескожным методом. В норме этот показатель превышает 60 мм рт.ст. Однако при облитерирующих заболеваниях артерий tcPО2 снижается. При уровне tcPО2, превышающем 30 мм рт.ст., оксигенация тканей достаточна для их самостоятельного заживления; если же парциальное давление кислорода меньше 20 мм рт.ст., то для устранения боли покоя или заживления ран требуется артериальная реконструкция. Особенно полезно определять уровень tcPО2 у больных диабетом, поскольку из-за кальциноза мелких артерий у них отмечают ложное увеличение ЛПИ. Также уровень tcPО2 позволяет определить, окажутся ли достаточныыми местные мероприятия для заживления язв у пациентов с диабетической стопой. Если tcPО2 превышает 30 мм рт.ст., то заживление возможно.

Ангиография

Ангиография при перемежающейся хромоте показана, когда планируется оперативное или эндоваскулярное лечение. Правильно собранный анамнез, а также рассчитанный ЛПИ обычно достаточны для установления диагноза, поэтому с диагностической целью ангиография не показана. Сущность традиционной ангиографии состоит в том, что в артериальную систему устанавливают катетер и через него осуществляют инъекцию контрастного препарата, что позволяет рассмотреть артериальное русло. В настоящее время чаще используют МР-ангиографию, а также спиральную КТ с внутривенным контрастированием. Эти методы сопровождаются меньшим числом осложнений и более дешевы, чем традиционная ангиография.

Лечение перемежающейся хромоты

У большинства больных с перемежающейся хромотой она не прогрессирует до критической ишемии. Среди наблюдавшихся в течение 5 лет пациентов только в 5-10% случаев потребовалась реконструктивная операция или ампутация конечности. В основном это были пациенты, не старавшиеся избегать факторов риска.

Прежде всего следует ознакомить пациента с факторами риска (т.е. предложить им бросить курить, соблюдать диету, направленную на нормализацию уровня холестерина, уменьшить массу тела). Следует отметить, что значительное снижение уровня холестерина может привести к некоторому уменьшению степени стеноза. Очень важна дозированная ходьба. Ежедневные пешие прогулки позволяют за 2 мес увеличить дистанцию ходьбы на 200%. Обычно рекомендуют пройти в одном направлении максимально возможное расстояние, несмотря на возникшую боль в мышцах. Когда боль станет нестерпимой, пациент должен остановиться, отдохнуть, а затем продолжить движение до повторного появления интенсивной боли. После очередного отдыха ему следует записать суммарное пройденное расстояние и постепенно (с более частыми остановками, не доводя до интенсивной боли) вернуться домой. Указанное упражнение следует проделывать дважды в день. Таким образом, легко заметить наступающее улучшение по все увеличивающемуся пройденному расстоянию.

Дозированная ходьба имеет несколько преимуществ. Во-первых, при возникновении ишемической боли происходит выброс факторов роста, что способствует расширению и росту коллатералей. А во-вторых, ходьба позволяет тренировать мышцы и адаптировать их к поступлению недостаточного количества крови (аналогично тренировке мышц у стайеров). Тренировки следует продолжать и после того, как будет достигнута максимально возможная дистанция ходьбы, иначе хромота будет появляться при ходьбе на меньшие расстояния.

Полезны также и некоторые препараты. Первым препаратом, одобренным для лечения перемежающейся хромоты, был пентоксифиллин (трентал). Он снижает вязкость крови за счет увеличения эластичности мембран вновь образованных эритроцитов. Хотя пентоксифиллин более эффективен по сравнению с плацебо, но в среднем при его приеме дистанция ходьбы увеличивается лишь на 30 м, что клинически не значимо. Однако у некоторых пациентов эффект выражен значительнее. В целом пентоксифиллин эффективен в половине случаев. И учитывая, что трудно определить, кому из пациентов препарат поможет, его следует назначать всем в виде курса пробной 4-месячной терапии. Большинство клиницистов считает, что пентоксифиллин следует назначать только при отсутствии эффекта от дозированной ходьбы.

В 1999 г. предложен препарат цилостазол (плетал). По данным рандомизированных исследований он также имеет некоторую эффективность. Этот препарат оказывает больше побочных эффектов и дороже пентоксифиллина. Также неизвестно, эффективнее ли он по сравнению с последним. Поэтому цилостазол, вероятно, следует отнести к препаратам второй линии. Также все пациенты с перемежающейся хромотой должны принимать аспирин (325 мг/день) как для того, чтобы уменьшить вероятность тромбоза стенозированных артерий конечностей, так и с целью профилактики инфаркта и ишемического инсульта.

Чрескожная баллонная ангиопластика или стентирование, а также шунтирующие операции при перемежающейся хромоте следует рекомендовать только, если устранение факторов риска и дозированная ходьба оказались неэффективными. Многие сосудистые хирурги считают, что операция не показана, если пациент продолжает курить или у него сохраняется высокий уровень холестерина сыворотки. Пациентам с окклюзией аорто-подвздошного сегмента, вероятно, следует раньше предлагать оперативное вмешательство, поскольку в этом случае часто можно выполнить чрескожную баллонную ангиопластику или стентирование при перемежающейся хромоте. К преимуществам указанных методов следует отнести минимальный риск и травматичность, а также сравнимые с шунтированием ближайшие результаты. Аорто-бедренное, бедренно-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом, либо веной следует предлагать в особых ситуациях, например пациентам, работа которых сопряжена с ходьбой на большие расстояния (почтальон), или тем, кто желает значительно улучшить качество жизни (охотникам, игрокам в гольф и всем, кто ради увеличения дистанции ходьбы готов пойти на риск потерять ногу).

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"