Паховая грыжа

Паховая грыжа (hernia ingumalis) это грыжевое вы­пячивание, локализующееся в подвздошно-паховой области.

Распространенность. На паховые грыжи приходится 75-90 % общего числа грыж. Две трети больных составляют мужчины, так как у женщин паховый канал длиннее и уже.

Классификация паховых грыж.

По происхождению паховые грыжи живота подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди приобретенных грыж по анатомическому признаку выделяют прямые, косые и комбинированные.

Врожденные паховые грыжи встречаются у 80-90 % детей с данной формой патологии. Их появление связано с нарушением облитерации брюшинно-пахового отростка, образующегося при опускании яичка в мошонку. Процесс опускания яичка в мошонку начинается с третьего месяца внутриутробного развития. В этот момент со стороны брюшной полости сквозь внутреннее паховое кольцо в паховый канал выпячивается париетальная брюши­н . Одновременно с брюшинно-паховым дивер­тикулом выпячивается и поперечная фасция живота. Она распо­лагается снаружи от брюшинно-пахового отростка, образуя вла­галищные оболочки семенного канатика и яичка. Влагалищный отросток брюшины достигает мошонки-раньше, чем в нее опус­кается яичко (на девятом месяце). К моменту рождения ребенка брюшинно-паховый отросток закрывается, лишь в области яичка образуется замкнутая сёрозная полость. При полном незаращении пахового отростка брюшины возникает врожденная па­ховая грыжа, при сегментарном — кисты, водянка семенного кана­тика.

К приобретенным относятся косая и прямая паховые грыжи. В своем развитии они проходят ряд стадий (форм). В процессе формирования косой паховой грыжи есть четыре стадии:

Начинающаяся грыжа. Ха­рактеризуется появлением при натуживании больного овального напряженного образования в паховом канале. Оно определяется пальцем, введенным в канал через его наружное кольцо.

Канальная грыжа. При этом типе грыжи дно грыже­вого мешка находится на уровене наружного отверстия пахового канала.

Канатиковая грыжа. При этой форме грыжи она выходит сквозь наружное отверстие пахового канала и расположена на различных уровнях семенного канатика.

Пахово-мошоночная грыжа. При этом варианте гры­жевой мешок расположен в мошонке.

Косая паховая грыжа имеет несколько разновидностей: пахо­во-промежуточная, пахово-предбрюшинная, пахово-поверхност­ная, осумкованная, околопаховая грыжи.

Пахово-промежуточная грыжа встречается у 0,07-0,15 % больных. Она отличается расположением грыжево­го мешка в паховом канале под апоневрозом наружной косой мышцы. Иногда он смещается в пространство между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей. Внутреннее отверстие пахового канала значительно растягивается и перемещается верх и в сторо­ну, наружное отверстие сужено, но в ряде случаев отсутствует или расширено. Яичко чаще находится в брюшной полости или паховом канале, крайне редко — в мошонке.

Пахово-предбрюшинная грыжа характеризуется наличием в грыжевом мешке двух камер, сообщаю­щихся между собой. Одна из камер находится в паховом канале, другая камера — в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. Предбрюшинная камера мешка имеет множество вариантов направления — в стороны, к мочевому пузырю, в подвздошную ямку, к овальному от­верстию. В 2/3 случаев яичко находится в эктопированном со­стоянии.

При пахово-поверхностной грыже грыжевой мешок имеет двухкамерное строение. Одна из камер расположена в паховом канале, другая камера — в подкожной клетчатке между апоневрозом на­ружной косой мышцы и поверхностной фасцией живота в разных направлениях. Паховый канал расширен и выпрямлен, поэтому внутреннее кольцо пахового канала находится на уровне наружного. Яичко у больных пахово-поверхностной грыжей чаще эктопировано.

Признаком осумкованной паховой грыжи (грыжа Купера) является наличие двух грыжевых мешков, находящихся один в другом. Грыжа может иметь две формы. При первой форме внешним мешком становится открытый брю­шинный отросток. Дно второго мешка находится на различной высоте от первого. Нередко оба мешка сообщаются через отвер­стие в области дна внутреннего мешка; Яичко лежит или на дне наружного мешка, или прикрепляется ко дну внутреннего. При второй форме грыжи Купера яичко имеет собственную серозную полость, а оба мешка располагаются выше от этой полости и сли­ваются друг с другом.

Отличительными чертами околопаховой грыжи (hernia parainguinalis) являются выхождение грыжи из пахового канала под кожу не через поверхностное отверстие, а через щели в апоневрозе или прохождение грыжи вне и параллельно паховому каналу.

В процессе развития прямой паховой грыжи выделяют три стадии (формы):

Начинающаяся прямая паховая грыжа: небольших размеров выпячивани­е задней стенки пахового канала.

Прямая (интерстициальная) паховая грыжа: отличается наличием грыжевого мешка большого размера, находящегося в паховом канале под апоневрозом наружной косой мышцы.

Прямая пахово-мошоночная грыжа выходит сквозь поверхностное отверстие пахового канала и опускается в мошонку.

Комбинированные паховые грыжи составляют 0,05-1,5 % общего числа паховых грыж. Они характеризуются наличием не­скольких грыжевых мешков, которые сообщающаются с брюшной поло­стью отдельными отверстиями. К особенностям комбинирован­ных паховых грыж относится наличие значительных анатомиче­ских изменений в подвздошно-паховой области: расширение па­хового промежутка и отверстой пахового канала, слабость всех тканей и структурных образований.

Симптомы паховой грыжи и диагностика.

Кли­нические симптомы неосложненных паховых грыж такие, как и неосложненных наружных грыж; живота любой локализации. Вместе с тем у больных со скользящими грыжами преобладают жалобы на дизурические расстройства, а с грыжами больших размеров — на неудобства при ходьбе, диспептические наруше­ния.

Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавли­вании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи ча­ще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной ка­натик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку. При пальцевом ис­следовании наружного пахового кольца находят значи­тельное расширение наружного отверстия пахового канала, по­ложительный симптом кашлевого толчка. У больных косой пахо­вой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глу­бокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior — с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавли­вается, как правило, только во время операции.

Дифференциальная диагностика паховых грыж.

Паховые гры­жи дифференцируют с бедренными грыжами, у мужчин — с водянкой оболочек яичка, варикоцеле, у женщин — с кистой круглой связки матки.

Скопление жидкости у больных водянкой яичка придает мо­шонке округлую или овальную форму. Возникшие образования безболезненные, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции. Яичко оттеснено кзади и книзу. Перкуторно над водянкой определяется тупой звук. При диафаноскопии водянка имеет красноватый цвет.

Варикоцеле наблюдается преимущественно слева и сопровождается появлением вдоль се­менного канатика узлов расширенных вен, переплетающихся между собой. Больных беспокоят отвисание мошонки, которая увеличивается при ходьбе, тяжесть, боль в паху, боль в мошонке или по ходу семенного канатика. Боль иррадии­рует в поясницу, промежность, половой член, низ живота. При пальпации в мошонке выявляются варикозно расширенные вены, которые спадаются при поднятии мошонки или надавливании.

Киста круглой связки матки характерна плотной консистен­цией, не изменяет размеров в горизонтальном положении больных. При перкуссии над ней выявляют тимпанит.

Лечение паховых грыж.

Цель операции при паховой грыже — пластика грыжевых ворот. Объем хирургического вмешательства при ко­сой и прямой паховых грыжах, осуществляемого чрескожным доступом, различен.

В случае приобретенных косых паховых грыж операция вы­полняется в четыре этапа.

Первый этап — подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от се­менного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап герниопластики — выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, по­перечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. За­тем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под кон­тролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

Третий этап грыжесечения — ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края меди­альной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захва­тывают также оболочку семенного канатика.

Четвертый этап герниопластика — пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделя­ются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

Чаще в хирургии косых паховых грыж применяют­ся методы укрепления передней стенки пахового канала — способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова. Вместе с тем при косых паховых грыжах, имеющих выпрямленный канал, при скользящих, рецидив­ных грыжах производится укрепление задней стенки канала.

Способ Жирара заключается в подшивании нижнего края внутренней косой мышцы и поперечной мышцы к пупартовой связке над семенным канатиком. Поверх этого слоя созда­ется дубликатура апоневроза: верхний лоскут апоневроза подшивается к пупартовой связке, а нижний лоскут — к верхнему.

Способ Спасокукоцкого есть модификацией метода Жи­рара, но в отличие от него характеризуется меньшей травматизацией тканей. Проводят сшивание с паховой связкой внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, одним рядом швов с краями внутренней косой мышцы и поперечной мышц. Потом наружный лоскут апоневроза пришива­ется над внутренним.

Способ Кимбаровского (шов Кимбаровского) основан на со­единении.однородных, лучше срастающихся тканей: апоневроза наружной косой мышцы и пупартовой связки при по­мощи специального шва. Вначале на расстоянии одного см от верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы снаружи внутрь одной нитью прошивают верхний лоскут апо­невроза, нижний край внутренней косой мышцы и поперечной мышцы. За­тем меняют направление иглы и вновь прошивают апоневроз на­ружной косой мышцы у самого его края. После этого нить проводят через пупартову связку. При затягивании шва внутренний лоскут апоневроза подворачивают под нижний край внутренней косой мышцы и поперечной мышцы.

Суть способа Мартынова — укрепление передней стенки пахового канала за счет образования дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы. Он применяется у больных с небольшими косыми паховыми грыжами с невысоким паховым промежутком.

Хирургическое лечение врожденных косых паховых грыжах отличается от типичного грыжесечения из пахового дос­тупа техникой обработки грыжевого мешка и пластики пахового канала. Для хирургической коррекции врожденных косых пахо­вых грыж применяются два способа: со вскрытием и без вскры­тия пахового канала (метод Ру — Оппеля).

Способ Ру-Оппеля применя­ется з хирургии врожденных паховых грыж у детей раннего воз­раста. Он может использоваться при лечении больных с неболь­шими приобретенными начальными косыми паховыми грыжами. Рассекаюют кожу и подкожную клетчатку, затем выделяют, вскрывают грыжевой мешок. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость. Мешок прошивают и перевязывают у зашивают поверхностное отверстие пахового канала. Накладывают швы на переднюю стенку пахового канала. В шов захватывают медиальнее пахового канала апонев­роз наружной косой мышцы и подлежащее мышцы, латеральнее — паховую связку. При зазывании швов для профилак­тики ущемления семенного канатика образующееся отверстие должно пропускать ногтевую фалангу пятого пальца.

При хирургическом лечении больных с прямыми паховыми грыжами в отличие от хирургического лечения больных с косы­ми грыжами выполняется укрепление задней стенки пахового канала по методу Бассини, Мак-Вея-Венгловского, Кукуджанова, Постемпского.

При использовании способа Бассини вначале над семенным канатиком, отведенном на лигатуре в сторону, накладывают глубокие узловые швы: между краем влагалищем прямой мышцы с одной стороны и надкостницей лонного бугорка (1-2 шва) — с другой; 2) между внутренней косой мышцей, попе­речной мышцей вместе с поперечной фасцией и паховой связкой (5-6 швов). Затем на сформированное ложе из мышц уклады­вают семенной канатик,над которым сшивают края апоневроза.

Способ Кукуджанова разработан для лечения больных с прямыми и сложными формами паховых грыж. Проводят укреплениие задней и передней стенок пахового ка­нала. После отсечения грыжевого мешка проводят ушивание глубокого пахового кольца и позади семенного канатика накладывают швы:

1) между влагалищем прямой мышцы и связкой Купера от лонного бугорка до подвздошных сосудов. При намечающемся натяжении, перед завя­зыванием швов, в медиальной части влагалища прямой мышцы делают послабляющий разрез в косом направлении длиной 2-2,5 см;

2) в наружной части стенки пахового канала накладывают узло­вой шов, какой захватывает сверху соединенное сухожилие внутренней косой мышцы и поперечной мышцы вместе с краями рассеченной фасции, внизу глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на сформированное ло­же. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают в виде дубликатуры.

Способ Мак-Вея-Венгловского близок к методу Ку­куджанова. Отличается он тем, что для пластики грыжевых ворот паховая связка не используется. Задняя стенка фиксируется к месту ее естественного крепления, то есть связке Купера.

Укрепление задней поверхности брюшной стенки как при прямых, так и при косых паховых грыжах может быть достигнуто путем использования внебрюшинного доступа, т. е. без вскрытия пахового канала — проводится преперитонеальная пластика. В основе указанных операций лежит идея формирования паховых грыж вследствие слабости поперечной фасции (ее растяжения или образования дефектов). Достоинство преперитонеальных методов пластики состоит в уменьшении травматизации семенного канатика, что может привести к нарушению детородной функции.

По методу Нихуса производится разрез кожи и подкожной клетчатки косопоперечно ниже и медиальнее от передней верхней ости подвздошной кости; по ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы с разведением подлежащих мышц и поперечной фасции; тупо раздвигается предбрюшинная клетчатка с отведением брюшины в направлении меди­альной либо латеральной паховой ямки; грыжевой мешок выде­ляется ретроградно, выводится в рану, перевязывается у шейки, иссекается. Производится пластика грыжевых ворот подшивани­ем поперечной фасции с краем поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке несколькими узловыми швами.

Хирургическое лечение больных со скользящими грыжами всегда таит в себе опасность повреждения органа, участвующего в формировании грыжевого мешка при его вскрытии, а также представляет трудности в ушивании шейки грыжи. Для избежа­ния подобного повреждения соскользнувшего органа показано тщательное визуальное и пальпаторное исследование стенки мешка перед его вскрытием. При скользящих грыжах слепой кишки находят утолщение грыжевого мешка (грыжевой мешок должен вскрываться по передневнутренней по­верхности), Скользящие грыжи мочевого пузыря характеризуют­ся наличием утолщения внутренней стенки мешка (его вскрытие производится по передненаружной поверхности). После вскры­тия и выделения грыжевого мешка определяется степень участия скользящего органа в его образовании. Для ушивания шейки грыжевого мешка используются способы Саварио, Бивена, Циммерманна-Лауфмана, Ларденуа-Окинчица, Сосновского, Морестана.

Способ Саварио — шейка грыжевого мешка ушивается линей­ным швом, который накладывается не ближе чем 1 см от пере­хода брюшины на орган.

Способ Бивена — на стенку грыжевого мешка ложат 3-4 кисетных шва один над другим, начиная сверху.

Способ Циммерманна-Лауфмана — грыжевой мешок ушивают кисетным швом, сформированным изнутри выпячивания, но начинают и заканчивают его с наружной стороны стенки грыжи.

Способ Ларденуа — Окинчица разработан для больных с запу­щенными невправивыми скользящими грыжами толстой кишки. Он заключается в частичном удалении грыжевого мешка, вправлении кишки и подшивании ее несколькими швами к подвздош­ной ямке. Париетальная брюшина сшивается.

Способ Сосновского применяется для лечения больных с со­скользнувшими грыжами слепой и восходящей кишок. Выделен­ный грыжевой мешок продольно вскрывают у шейки. Разрезом у его верхушки образуют два неравных лоскута — большой (наруж­ный) и малый (внутренний). Выкраивают две полоски из брюшины мешка. Заднюю стенку толстой кишки отделяют от забрюшинной клетчатки. Сшивая выкроенные лоскуты грыжевого мешка, перитонизируют забрюшинную часть кишки (I вариант) или малым лоскутом окутывают покрытую висцеральной брюшиной перед­нюю поверхность толстой кишки, фиксируя ее швами к основа­нию большого лоскута и ушивают с основанием малого лоскута (II вариант). Кишку вправляют. После этого высеченные полоски брюшины сшивают возле дна слепой кишки с серозной оболочкой слепой кишки. Брюшную полость ушивают.

Способ Морестана используется при больших скользящих грыжах сигмовидной кишки. Проводят выделение грыжевого мешка и отделения задней стенки толстой кишки соскользнувшую киш­ку натягивают кверху. Сзади от нее на края грыжевого мешка, рассеченного продольно к оси брыжейки, накладывают 10-12 швов, перитонизируя заднюю стенку кишки и восстанавливая задний листок мезосигмы. Сигмовидную кишку вправляют в брюшную полость. Брыжейку сигмовидной кишки фиксируют к подвздошной фасции несколькими швами. Брюшную полость закрывают.

Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах вы­полняется через интра- или экстраперитонеальный доступы. По­следний является более предпочтительным, так как не требует общего обезболивания, не связан с риском повреждения органов брюшной полости, развитием спаечной болезни.

Сущность классической методики лапароскопической интраперитонеальной герниопластики состоит в рассечении парие­тальной брюшины на 1-2 см выше пупартовой связки и параллель­но ей, от передней верхней подвздошной ости до лонной кости. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мыш­цу и пупартову связку. Выделяют грыжевой мешок путем выворачивания в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от грыжевого мешка. Рассекают образовав­шийся дефект брюшины сверху вниз, обнажая зоны возникновения грыж: бедренной, паховой прямой и ко­сой. В брюшную полость вводят синтетический протез соответствующих размеров (8×12 см). Протез помешают в сфор­мированное окно брюшины, фиксируя при помощи грыжевого степлера — сверху и латерально — вдоль пупартовой связки, меди­ально — вдоль лонной кости и пупартовой связки. Затем восста­навливают целостность брюшины с помощью степлера или интракорпорального непрерывного шва.

Помимо описанного способа при лапароскопическом грыже­сечении из интраперитонеального доступа применяются:

Высокая перевязка невправимого грыжевого мешка и уши­вание внутреннего кольца. Грыжевой мешок во время опе­рации не удаляется, а внутреннее кольцо грыжи ушивается скобками или швами.

Тампонирование и залатывание внутреннего кольца (гры­жевой мешок отсекается от окружающей париетальной брюшины, тампонируется рассасывающимся или нерассасывающимся материалом, после чего внутреннее кольцо закрывается небольшим участком синтетической сетки).

Ушивание поперечной фасции в поперечном направлении в области дефекта брюшной стенки после выделения грыжевого мешка с последующим укреплением линии шва синтетическим про­тезом и его перитонизацией (метод совмещения «ненатяжной» герниопластики и малотравма­тичного эндовидеохирургического подхода к зоне опера­ции, то есть к задней стенке пахового ка­нала).

Экстраперитонеальная герниопластика осуществляется без проникновения в брюшную полость. Разрез делается по средней линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжевого выпя­чивания рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Мышцу отводят и входят в предбрюшинное про­странство. Троакар со сложенным баллоном вводят под апонев­роз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растягивая баллон, отслаивают париетальную брюшину, создавая пространство. Баллон вынимают, образованную полость поддерживают инсуфляцией в нее углекислого газа. В предбрюшинное простанство вводят лапаро­скоп и два рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Выделяют лобковую кость, паховую связку, семенной канатик, куперову связку и сосуды. В лредбрюшинное про­странство вводят синтетическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют ее к лобковой кости, куперовой и пупартовой связ­кам. Вариантом пластики является подшивание поперечной фас­ции, растянутой от лонного бугорка до семенного канатика у мужчин, круглой связки матки — у женщин, к подвздошно-­лонному тяжу или связке Купера при помощи отдельных или не­прерывного швов.