Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты.

Распространенность. Острый калькулезный холеци­стит по частоте занимает второе место среди острых хирургиче­ских заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.

Причины острого калькулезного холецистита и патогенез. В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микроб­ная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энте­рококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадца­типерстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, поврежде­ние его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.
Патологическая анатомия. Морфологически раз­личают три типа острого калькулезного холецистита: катараль­ный, флегмонозный и гангренозный.

При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и ин­фильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В слу­чае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря.

При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день  заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и разви­тием желчного перитонита. Перфорация проис­ходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкре­ментов.

Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, кото­рый характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции обла­стью правого подреберья.

Симптомы острого калькулезного холецистита. Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота.

Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физиче­ском напряжении.

Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облег­чения.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в ак­те дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных вы­раженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациен­тов определяются характерные симптомы:

• появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);
• болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);
• болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);
• болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом);
• появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского);
• болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера);
• болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса);
• иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина).

Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ. Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холеци­стите.

Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными измене­ниями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявле­ниями. Это связано со снижением общей реактивности организ­ма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой ме­стной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита  колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве слу­чаев заболевание переходит в хроническою форму или сопрово­ждается возникновением осложнений: обтурационного кальку­лезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспале­ния в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивает­ся в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсив­ную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении не­скольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, не­редко принимая гектический характер с ознобами, частым про­ливным потом. При проведении интенсивной терапии большин­ство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохра­ненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного про­тока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигмен­тов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бес­цветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверх­ностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью.

Водянка может существовать длительное время, сопровожда­ясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Диагностика острого калькулезного холецистита. Постановка диагноза острого калькулез­ного холецистита основывается на данных физикального обсле­дования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желче­выводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой ин­формативна ЭРХГ.

Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее час­то острый калькулезный холецистит дифференцируют с пробод­ной язвой, острым пан­креатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Ботки­на в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей.

Приступ правосторонней почечной, колики развивается вне­запно, характеризуется наличием интенсивной боли в пояснич­ной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определя­ется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты.

В преджелтушный период болезни Боткина преобладают об­щая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение тем­пературы тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхима­тозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают скле­ры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селе­зенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Вы­является уробилинурия.

Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипо­тония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди.

Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследова­ниях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет по­вышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобре­тает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм — желтушной, болевой с колика­ми, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточно­сти сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желч­ных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением боль­шого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой.

При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявле­ний заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимо­сти, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Лечение острого калькулезного холецистита. Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно­-выжидательной тактики, сущность которой заключается в сле­дующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступле­ния больного или кратковременной предоперационной подготов­ки (экстренная операция). Во всех остальных случаях назначает­ся интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических наруше­ний, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности про­водимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструк­тивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч (срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, осо­бенно при сроке заболевания, превышающем 2-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалитель­ного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимо­отношения и повышают кровоточивость тканей в области опера­ции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеопе­рационных осложнений холецистэктомии.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, анти­биотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Про­водят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связ­ки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипо­термию желудка. По показаниям назначают лечение сопутст­вующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и элек­тролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, ами­нокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать цен­тральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Пациентам со значительной степенью операционного риска . целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска со­ставляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, ле­гочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явле­ния перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболева­ния сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный меха­нической желтухой, холангитом; острый холецистит дли­тельностью более 5 суток.

На первом этапе производится декомпрессия желчного пузы­ря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Лапароскопическая деком­прессия желчного пузыря более предпочтительна, так как в ходе операции осуществляется детальный осмотр желчного пузыря, оценка воспалительного процесса в брюшиой полости. Метод по­зволяет выполнить адекватную санацию брюшной полости и ее дренирование при холецистогенном перитоните. В послеопера­ционном периоде через холецистостому в просвет желчного пу­зыря вводят антибиотики и антисептики. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возмож­ность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет уста­новить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема по­следующей операции. Лапароскопическая холецистостомия мо­жет сочетаться с удалением конкрементов из желчного пузыря, т. е. с холецистолитотомиен, которая не только снимает внутрипротоковую гипертензию и купирует острое воспаление в стенке желчного пузыря, но и радикально устраняет одну из ведущих причин острого калькулезного холецистита. Холецистолитотомия выполняется с помощью специальной корзинки, баллонных катетеров, которые проводятся в просвет желчного пузыря под ультразвуковым, рентгенологическим или визуальным контролем.

Во время второго этапа после купирования острого воспале­ния в стенке желчного пузыря, полного обследования и ком­плексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого хо­лецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптома­тическое консервативное лечение.

Операцией выбора при остром калькулезном холецистите яв­ляется холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в со­четании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хи­рурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тка­нях. По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может вы­полняться в 73,8-97,2%.

Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспа­лительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повы­шение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легоч­но-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распро­страненный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром пор­тальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в об­ласти шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Од­нако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирур­гии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедли­тельная конверсия в открытую холецистэктомию при  трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, гру­бые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желч­ного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холе­цистите во многом зависят от состояния желчных протоков. По­этому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследо­вание желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное об­следование пациентов в дооперационном периоде не представля­ется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информа­тивным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэкто­мии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных прото­ков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкремен­ты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треуголь­ника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний.

В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корриги­рующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую опе­рацию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.