В.А.Гольбрайх, С.С.Маскин, А.В.Бобырин, А.М.Карсанов, Т.В.Дербенцева, Д.С. Лопастейский, А.Р.Таджиева
Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом

Acute perforated ulcers of the small intestine in patients with total purulent peritonitis

V.A.GOLBRAYKH, S.S.MASKIN, A.V.BOBYRIN, A.M.KARSANOV, T.V.DERBENZEVA, D.S.LOPASTEYSKY, A.R.TADGYEVA

Волгоградский государственный медицинский университет

В работе представлены современные взгляды на этиологию и патогенез острых язв тонкой кишки (ОЯТК), ослож­ненных перфорацией. Одной из причин возникновения острых стресс-язв является распространенный гнойный перитонит (РГП). Из 493 больных, оперированных по поводу РГП, перфорация острых язв тонкой кишки диагности­рована у 16 пациентов (3,2%). Определены факторы риска возникновения послеоперационных язв тонкой кишки: высокий Мангеймский индекс перитонита (выше 15), длительное назоинтестинальное дренирование, продолжи­тельная ИВЛ и парез кишечника после операции. Профилактика ОЯТК должна включать ликвидацию циркулятор- ной гипоксии, пареза кишечника, эндотоксикоза.

Ключевые слова: стресс-язвы тонкой кишки, гнойный перитонит, программированная релапаротомия

Modern views on etiology, pathogenesis of acute ulcers of the small intestine (AUSI) complicated by perforation were presented. Purulent total peritonitis (PTP) is one of the reasons of acute stress-ulcers beginning. Perforation of AUSI in this group was diagnosed in 16 (3,2%) patients. By the example of patients with PTP, the risk-factors of AUSI formation were determined: high level of the Mannheim peritonitis index (more 15), long-term nose-intestinal intubation, prolonged artificial lung ventilation and enteroparesis in postoperative period. For prophylaxis of AUSI elimination of circulatory hypoxia, enteroparesis, endotoxicosis are demanded.

Key-words: acute ulcers of the small intestine, purulent peritonitis, programmed relaparotomy

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одной из мишеней при острых хи­рургических заболеваниях брюшной полости [2, 4] в плане развития острых язв (ОЯ). Профилактика и ле­чение стресс-язв ЖКТ обсуждались на 31 Конгрессе общества критической медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реанимато­логов (Омск, 2002), съезде анестезиологов-реанимато­логов Центрального Федерального округа РФ (2005) и других медицинских кворумах, что свидетельствует об актуальности проблемы и нерешенности многих ее во­просов.

Еще в 30-х годах ХХ столетия Г.Селье были уста­новлены основные клинические состояния, с которыми связано образование ОЯ — хирургические вмешатель­ства и сепсис, термические и механические травмы, неврологические нарушения. Реакции на стресс, име­ющие в начале заболевания адаптационный характер, в дальнейшем ведут к нарушению гомеостаза, многооб­разным стрессорным повреждениям ЖКТ [5, 6].

Выделяют четыре вида острых поражений слизи­стой оболочки ЖКТ: 1) ОЯ истинные, развивающиеся после массивных операций или при тяжелой сочетан- ной травме, печеночно-почечной недостаточности; 2) язвы Курлинга — у больных с распространенными ожо­гами; 3) язвы Кушинга — при повреждениях головного мозга; 4) медикаментозные ОЯ [7].

Большинство публикаций касаются острых га- стродуоденальных язв, осложненных кровотечением или перфорацией [1-3]. Стресс-язвам тонкой кишки посвящены единичные работы. В 1805 году Baillie впер­вые описал поражение тонкой кишки язвами, которые внешне напоминают таковые при язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки [9]

 

Цель работы: выявить частоту острых перфора- тивных язв тонкой кишки у больных с РГП, провести анализ возможных причин возникновения ОЯ тонкой кишки, улучшить результаты лечения этой группы па­циентов.

Материал и методы

За последние 6 лет в клинике госпитальной хи­рургии ВолГМУ оперированы 493 больных с РГП, из них у 16 диагностированы острые перфоративные язвы тонкой кишки (3,2%). Патология, на фоне которой воз­никали язвы была достаточно разнообразна (табл. 1).

Наиболее частыми причинами РГП были острая спаечная кишечная непроходимость, гнойные ослож­нения острого панкреатита, прободная язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В исследование не включены пациенты с перфо- ративными ОЯ тонкой кишки вследствие ее опухоли, болезни Крона, специфическими поражениями тонкой кишки.

Для оценки состояния больных с РГП исполь­зовали Мангеймский перитонеальный индекс (MPI). Оценка функциональной органно-системной дисфунк­ции проводилась по шкале SOFA.

Результаты и их обсуждение

У всех 16 пациентов ОЯ возникла в раннем после­операционном периоде на фоне РГП. Клиническая кар­тина и хирургическая тактика определялись наличием послеоперационного перитонита. Ни у одного пациен­та диагноз перфорации ОЯ тонкой кишки до повторной лапаротомии поставлен не был. Диагноз до повторного хирургического вмешательства звучал как «неразре- шившийся» или «прогрессирующий» перитонит.

Характеристика ОЯ тонкой кишки проводилась по следующим позициям: локализация язв, размеры, сроки возникновения после первой операции, данные гистологического исследования.

Таблица 1

Распределение больных с острыми язвами тонкой кишки

Причины распространенного перитонита Муж. Жен. Всего
ОКН, синдром кишечной недостаточности 2 4 б
Инфицированный панкреонекроз 2 І 3
Прободная язва желудка и ДПК 2 2 4
Перфорация тубоовариальной кисты І І
Тромбоз нижней брыжеечной артерии, некроз левой половины толстой кишки І І
Лимфосаркома брыжейки тонкой кишки І І
Всего б І0 І0

Рис. 1. Острая язва тонкой кишки. А- дефект, проникающий до мышечного слоя, очаговые кровоизлияния, выпадение нитей фибрина; ув. х100. Б — выраженная лейкоцитарная инфильтрация с фибринозно-геморрагический экссудатом на дне язвы. Окр. гематоксилином и эозином; ув. х400.

По локализации язв больные распределились сле­дующим образом: у 10 пациентов местом ОЯ был на­чальный отдел тонкой кишки (30-40 см от Трейцевой связки), у 6 — терминальный отдел подвздошной киш­ки. Размеры язв не превышали 0,3 см — 0,4 см.

Осложненные ОЯ тонкой кишки диагностирова­ны в различные сроки после первичной операции. Из 16 больных у 2 — перфорация ОЯТК обнаружена в пер­вые 24 часа во время этапной санации брюшной поло­сти, у 6 — — на 3 -4 сутки, у 8 — на 7-8 сутки после первой операции. У 14 пациентов выполнено ушивание язвы, двум больным пришлось произвести резекцию тонкой кишки, в связи с ишемическим некрозом.

При микроскопии биоптата из язвы преобладали воспалительные изменения, а также инфильтраты, со­стоящие из лимфоцитов с примесью лейкоцитов, эози- нофилов, плазматических клеток. В просвете многих сосудов обнаруживаются свежие и организованные тромбы. Выявленные изменения позволяют предполо­жить, что выраженные изменения гомеостаза, на фоне РГП, ведут к изменениям регионарного кровотока, на­рушению регенерации и биологической герметичности тонкой кишки.

Всем больным, оперированным по поводу пер­форации ОЯ, проводилось лечение, включающее про­граммированные релапаротомии (РЛТ). Показания к повторным вмешательствам устанавливали во время первой операции на основании многофакторной ин- траоперационной оценки хирургической ситуации. В частности: мутного гнойно-гнилостного экссудата, массивных плотных наслоений фибрина, расширен­ных петель кишечника с отсутствием перистальтики,
выраженных изменений брюшины. Большинство пла­новых релапаротомий выполнено на 1-2 сутки после первичной операции. Каждому пациенту выполнялось от одной до 5 этапных РЛТ. Первую ПРЛТ выполняли в течение первых суток, последующие РЛТ — с периодич­ностью 18-24 ч, ориентируясь на комплексную оценку тяжести состояния больных и течение перитонита. Все больные, которым выполнялась программированная РЛТ имели Мангеймский индекс перитонита от 20 до 27 баллов.

Дренирование тонкой кишки является составной частью комплекса патогенетической терапии разли­того перитонита и кишечной непроходимости. Мани­пуляции при проведении трубки через дуодено-ею- нальный переход в паретически измененную кишку, особенно в условиях отека ее стенки, влекут за собой дистрофические и некротические изменения покровно­го эпителия слизистой оболочки. При грубых воздей­ствиях могут возникнуть надрывы слизистой оболочки с повреждением подслизистого слоя и интрамуральных кровеносных сосудов с образованием внутристеноч- ных гематом, которые могут привести к расслоению стенки кишки. Эти изменения могут способствовать перфорации острых язв тонкой кишки. Длительная и травматичная интубация кишки может проводить к бо­лее тяжелому течению абдоминального сепсиса за счет

Список литературы

  1. 1.        Gelfand B.R., Gurjanov V.A., Mamontova O.A. Prophylactics of stress damages of a stomach in patients in urgent state. Ifections in surgery. 2007; 5: 2: 1-12.
  2. 2.       Evseev M.A., Krugljanskij Ju.M. NPVP-inducted enteropathies: peculiarities of epidemiology, pathogenesis and clinic. Russian medical journal. 2006; 16: 15: 1099­1106.
  3. 3.        Kozlov R.K. Impruvement of diagnostics and optimization of surgical tactics in patients with postoperative intraabdominal complications (experimentally-clinical investigation): Autoref. diss… of cand. of med. science. Kazan. 2007; 24.
  4. 4.        Nikolskij V.I., Sergackij K.I. Etiology and pathogenesis of acute gastroduodenal ulcerations complicated by bleeding (review of literature) 2009; 4: 53-64.
  5. 5.        Stanoevich Uglesha. Sistemic antibacterial therapy of patients with wide-spread purulent peritonitis: Autoref. dis.. of cand. of med. science. M. 2007.
  6. 6.       Hachatrjan N.N. Antibacterial therapy of peritonitis. Surgery medical consilium. 2002; Attachment 1: 19-25.
  7. 7.       Guldvog I. Stress ulceration: possible pathogenic mechanisms. Scand. J. Gastroenterol. 1984; 105: 19: 175­181.
  8. 8.       Linder M.M., Washa H., Feldman U. et al. Der Mannheimer Peritonitis-Index. An Instrument for the intraoperative Prognosis of Peritonitis. Der Chirurg: Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizien. 1987; 58: 2: 84.
  9. 9.       Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient . Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. Сгй/ Care. Med. 2002; 30: 351­355.

Информация об авторах

  1. Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич — д.м.н., профес­сор кафедры госпитальной хирургии Волгоград­ского государственого медицинского университета; e-mail: maskins@bk.ru
  2. Маскин Сергей Сергеевич — д.м.н, зав. кафедрой го­спитальной хирургии ВолгГМУ; e-mail: maskins@ bk.ru
  3. Бобырин Александр Владимирович — заслужен­ный врач РФ, зав. хирургическим отделением №2 госпитальной хирургической клиники Волгоград­ского государственого медицинского университета; e-mail: maskins@bk.ru
  4. Карсанов Алан Мухарбекович — к.м.н., докторант кафедры госпитальной хирургии Волгоградско­го государственого медицинского университета; e-mail: maskins@bk.ru
  5. Дербенцева Татьяна Викторовна — аспирант кафе­дры госпитальной хирургии Волгоградского госу- дарственого медицинского университета; e-mail: maskins@bk.ru
  6. Лопастейский Денис Сергеевич — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии Волгоградско­го государственого медицинского университета; e-mail: denlopas76@yandex.ru

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector