Особенности операций на селезенке определяются ролью этого органа в депонировании крови, его участием в свертывающей системе крови, а также анатомическими связями и топографическими особенностями.
Значение селезенки
Селезенка относится к главнейшим депонирующим органам и занимает видное место в распределении крови. По Баркрофту, селезенка занимает второе место (после печени) по депонирующей способности и может задержать до 16% всей крови, а по возможности полного отключения содержащейся в ней крови селезенке принадлежит первое место. Увеличенная при портальной гипертонии селезенка заметно сокращается в периоды про- фузных кровотечений, выжимая депонированную кровь в русло циркулирующей крови. Многочисленные онкометрические эксперименты доказали сокращение селезенки при больших кровопусканиях и возвращение ее объема к прежнему после восстановления кровенаполнения сосудистого русла. Поэтому операции на селезенке сопряжены с довольно резкими колебаниями гемодинамики, главным образом объема циркулирующей крови, с которыми необходимо считаться и к которым хирургу следует быть готовым. Операционная кровопотеря при выключенной селезенке (например, при операции спленэктомии) протекает с меньшими адаптационными возможностями и требует более решительных мер для ее компенсации. К тому же значительное число операций на селезенке производится у анемизированных больных, часто в период острого кровотечения, а при самой операции возможны неожиданные кровотечения вследствие богатого сосудистого снабжения селезенки. Это требует особенно внимательного наблюдения за кровяным давлением и полной готовности к немедленному переливанию достаточно большого количества крови.
Последствия спленэктомии
В свертывающей системе крови селезенке принадлежит антикоагулирующая роль, механизм которой очень сложен и, по-видимому, не ограничивается функцией разрушения тромбоцитов. При патологических усилениях антикоагулирующей функции селезенки возникает геморрагический синдром, который в известных случаях ликвидируется с ее удалением. При болезни Верльгофа спленэктомия дает быстрый и отчетливый гемостатический эффект и кровотечение останавливается иногда уже во время самой операции, немедленно по удалении селезенки. Стремительное повышение свертываемости крови может повлечь за собой и нежелательный результат — тромбообразование в системе воротной вены, начинающееся обычно с культи селезеночной вены. Так как применение антикоагулирующих веществ во время операции и в ближайшие дни после нее чревато опасностью возобновления геморрагических явлений, профилактической мерой против тромбообразования может служить вливание изотонических растворов хлористого натрия и глюкозы, снижающих вязкость крови. Такое вливание следует начать капельным путем сейчас же по удалении селезенки, как только отпадет необходимость в гемотрансфузии.
Гемостатический эффект спленэктомии, по-видимому, обусловлен не одними биохимическими и физико-химическими агентами — слишком быстро он проявляется, чтобы можно было удовлетвориться таким его объяснением — большое значение имеют и сосудистые реакции. В момент спленэктомии приходилось наблюдать резкий спазм селезеночной артерии и ее ветвей, ведущий к уменьшению притока крови в район операции и ослаблению операционного кровотечения. Возникает, вероятно, и венозный стаз, связанный со спазмом внутрипеченочных венозных сфинктеров, способствующий тромбообразованию. Применение небольшой дозы атропина способствует нормализации кровотока в воротной системе и предупреждению тромбообразования.
Технические нюансы удаления селезенки
Топографические особенности и анатомические связи селезенки имеют для операционного периода значение в смысле обусловленной ими возможности некоторых осложнений по ходу операции. Сюда относятся пневмоторакс при брюшнополостном подходе в момент рассечения рубцовых сращений верхнего полюса селезенки с куполом диафрагмы, повреждение дна желудка при короткой желудочно-селезеночной связке, повреждение левого надпочечника и опять-таки очень большая опасность сильного кровотечения при повреждении крупных сосудов и соскальзывании лигатур. Все эти осложнения больше относятся к операционной технике, и борьба с ними входит в сферу действий хирурга, но лицо, наблюдающее за ходом операции (анестезиолог), должно иметь их в виду, чтобы со своей стороны принять необходимые меры.