медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Осложнения после лапароскопии

Пост опубликован: 18.10.2018

Поскольку опыт применения лапароскопии растет, появляются осложнения, характерные только для нее. Несмотря на это, риск осложнений будет уравновешиваться преимуществами лапароскопического подхода, поскольку общая частота осложнений после лапароскопических операций снижается. Вероятность осложнений может зависеть от различных факторов, включая опыт и квалификацию хирурга, оперативную технику и интраоперационное ведение. К тому же конечный результат некоторых осложнений может быть значительно уменьшен с помощью соответствующих ранних стратегий ведения.

Осложнения, наиболее часто возникающие после лапароскопии

Эмболия легких

Легочная эмболия была более частой в некоторых ранних сообщениях о лапароскопии. Чаще ее встречают после перехода на открытое вмешательство, это подтверждает факт того, что удлинение времени оперирования может быть важным этиологическим фактором. К тому же несколько механических факторов, присущих лапароскопическим антирефлюксным вмешательствам, создают ситуацию, в которой венозный тромбоз более вероятен. Сочетание положения операционного стола с опущенным головным концом, внутрибрюшного нагнетания газа под давлением и подъема ног значительно снижает венозный кровоток в нижних конечностях. Эту проблему можно минимизировать с помощью рутинного применения интенсивной антитромбоэмболической профилактики, включающей низкие дозы препарата гепарина, противоэмболические чулки и механическую компрессию икр.

Пневмоторакс

Интраоперационный пневмоторакс возникает в 2% случаев вследствие повреждения плевры. Аккуратное выделение органов и опыт лапароскопических операций снижает вероятность ранения плевры. Такой пневмоторакс обычно не считают показанием к дренированию плевральной полости, поскольку углекислый газ в плевральной полости быстро реабсорбируется еще до завершения операции, позволяя легким расправиться.

Повреждение сосудов

Описывают повреждение нижней полой вены, левой печеночной вены и брюшного отдела аорты. Это осложнение после лапароскопии может быть спровоцировано необычной анатомией больного, отсутствием опыта хирурга, излишним выделением органов с применением монополярного диатермокаутера или сочетанием всего перечисленного. Интраоперационное кровотечение наиболее часто возникает из-за разрыва левой доли печени (по невнимательности) лапароскопическим ретрактором или другим инструментом, а кровотечение из плохо выделенных коротких желудочных сосудов — во время мобилизации желудка.

Сердечные осложнения

Редкое осложнение после лапароскопии — тампонада сердца. Тампонада может происходить из-за повреждения правого желудочка печеночным ретрактором, или изза повреждения стенки сердца шовной иглой. Несомненно, близость сердца, нижней полой вены и аорты к брюшной полости делает возможными жизнеопасные повреждения, если хирург не знаком с анатомией, видимой через лапароскоп. Тем не менее общий риск периоперационного кровотечения во время и после лапароскопической операции, видимо, снижается при лапароскопическом доступе, а вероятность спленэктомии снижается значительно.

Перфорация органов ЖКТ

Перфорация полых органов — специфическое осложнение после лапароскопии с распространенностью приблизительно 1%, по сообщениям большинства исследований. Перфорация желудка обычно происходит по механизму разрыва кардиальной части желудка изза чрезмерной тракции. Перфорация задней стенки пищевода обычно возникает во время ее выделения. Передняя стенка пищевода подвергается наибольшему риску, когда буж проводят для регулировки плотности фундопликации по Ниссену или пищеводного отверстия диафрагмы. Все эти повреждения можно устранить с помощью ушивания, как лапароскопически, так и открытым доступом. Знание, что повреждение может возникнуть, позволяет хирургам применять стратегии, помогающие снизить вероятность возникновения осложнений. Кроме того, повреждение менее вероятно при наличии большого опыта.

Смертность после лапароскопии

Есть сообщения о случаях смерти после лапароскопических вмешательств. Одни происходят вследствие перитонита, вторичного по отношению к перфорации двенадцатиперстной кишки, другие — из-за тромбоза верхней брыжеечной артерии и чревного ствола , третьи — из-за инфаркта печени. Однако общая смертность при лапароскопических операциях крайне низка и лапароскопический подход безопаснее в сравнении с операциями открытым доступом.

Профилактика осложнений после лапароскопии и уменьшение их последствий

Для профилактики или минимизации последствий осложнений лапароскопических вмешательств существует широкий круг методов. Хирургам следует учиться технике, снижающей вероятность неблагоприятных исходов.

Однако, поскольку осложнения лапароскопии все равно будут возникать у небольшого количества пациентов после любой операции, стратегия заключается в том, чтобы найти способ устранения или уменьшения последствий возникших осложнений. Одна такая стратегия подразумевает выполнение дополнительного обследования на 1-й или 2-й день после операции для подтверждения того, что операция выполнена правильно. Если при этом возникли какие-либо сомнения, может прояснить ситуацию эндоскопическое исследование. Если имеющаяся картина неудовлетворительна или есть другие проблемы (например, интенсивная боль), выполняют релапароскопию. Ранняя повторная лапароскопия связана с минимальным количеством осложнений и обычно задерживает восстановление пациента только на несколько дней. Большинство осложнений, приводящих к необходимости повторного вмешательства, можно быстро устранить с помощью лапароскопии, проведенной в течение недели после первой операции. По прошествии этого времени, однако, лапароскопия становится затруднительной, по этой причине мы имеем сравнительно низкий порог для релапароскопии в первую послеоперационную неделю, если возникают ранние проблемы.

Если осложнения после лапароскопии выявляют в поздней стадии, релапароскопия часто остается возможной, если ее выполняет опытный хирург. Однако вероятность успеха снижается в переходный период после первой операции. Выжидательная тактика (при возможности) до тех пор, пока не сформируется рубцовая ткань (то есть до 3-6 мес), упрощает последующее лапароскопическое выделение и увеличивает вероятность завершения операции лапароскопическим доступом.

Редкие осложнения после лапароскопии

Существует ряд лапароскопических операций, относимых к группе антирефлюксных операций, после них возможны специфические осложнения.

«Двудольный желудок»

«Двудольный желудок» — техническая ошибка, описанная во время накопления первого опыта выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену. Это осложнение после лапароскопии возникает, когда слишком дистальную часть желудка используют для формирования фундопликации (обычно тело желудка чаще, чем дно), что приводит к образованию желудка двудольной формы. Это может быть своевременно не распознано из-за различного угла зрения через лапароскоп. Пока симптомы у пациентов отсутствуют, в крайних случаях возможна обструкция верхней части желудка в месте сужения тела желудка, вызывающая боль в животе после еды, что приводит к необходимости хирургической ревизии. Для предотвращения этого осложнения следует убедиться, что выбрана правильная часть желудка для формирования фундопликации.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Образование параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считают нечастой находкой после фундопликации открытым доступом. Грыжа обычно возникает в позднем периоде наблюдения, хотя ее частоту, возможно, недооценивали в прошлом. Большинство крупных наблюдений лапароскопических операций сообщает о случаях образования параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы после операции, особенно в раннем послеоперационном периоде . Частота этого осложнения составляет до 7% в публикуемых сообщениях . Создается впечатление, что частота увеличивается под воздействием некоторых факторов, присущих лапароскопической методике. Они включают стремление к более широкому рассечению пищевода, чем при открытом вмешательстве, что увеличивает риск повреждения плевры слева  и действует, снижая выраженность послеоперационной боли. Потеря плеврального барьера слева может позволить желудку более легко проскальзывать в грудную клетку слева, а меньшая выраженность боли позволяет с большей силой передавать внутрибрюшное давление на область грыжи во время кашля, рвоты или других форм напряжения в раннем послеоперационном периоде, настойчиво проталкивая желудок в грудную полость, поскольку нормальный анатомический барьер разрушен хирургическим путем. Раннее возобновление тяжелой физической нагрузки также вызывает острое образование грыжи. Доступны стратегии уменьшения вероятности образования грыжи. Рутинная пластика грыжи показывает уменьшение частоты приблизительно 80% . К тому же чрезмерного растяжения области пластики грыжи во время раннего послеоперационного периода следует избегать путем рутинного назначения противорвотных средств. Кроме того, пациенту рекомендуют избегать чрезмерного подъема тяжестей и напряжения в течение 1 мес после операции.

Дисфагия

В лапароскопическую эру преобладают дебаты относительно вопроса: будет ли дисфагия с большей вероятностью возникать после лапароскопических антирефлюксных вмешательств. Почти все пациенты, включая подвергшихся частичной фундопликации, испытывают дисфагию, приводящую к необходимости коррекции диеты в первые недели и месяцы после лапароскопического вмешательства. Однако речь идет о дисфагии настолько тяжелой, что показано дополнительное оперативное лечение в большинстве случаев. О ранней тяжелой дисфагии, требующей хирургической ревизии, сообщают в нескольких исследованиях . Изменение фундопликации Ниссена на частичную фундопликацию выполняют при мучительной дисфагии как с помощью открытого, так и лапароскопического доступа, обычно с успехом.

Более часто при лапароскопическом вмешательстве дисфагия возникает из-за маленького размера пищеводного отверстия диафрагмы, остающегося после операции. Два фактора могут приводить к этой проблеме: чрезмерное затягивание пищеводного отверстия во время пластики и массивное образование рубцовой ткани вокруг отверстия. Многие хирурги используют внутрипищеводный буж для расширения пищевода, способствующий правильному определению величины ушивания. Однако это не всегда предотвращает чрезмерное затягивание отверстия. Если проблема возникает в раннем послеоперационном периоде, это обычно можно исправить с помощью раннего повторного лапароскопического вмешательства со снятием одного или более швов на пищеводном отверстии. Позднее сужение пищеводного отверстия диафрагмы возникает из-за образования послеоперационной рубцовой ткани на 2-й или 3-й неделе послеоперационного периода, даже если пациенту не проводили пластику пищеводного отверстия диафрагмы. По нашему опыту, эндоскопическая дилатация обычно обеспечивает только временное облегчение симптоматики. Устранение этой проблемы после лапароскопии требует расширения пищеводного отверстия диафрагмы. Этого достигают с помощью лапароскопического подхода с переднебоковым рассечением кольца отверстия и прилежащей диафрагмы до тех пор, пока отверстие не станет достаточно свободным.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector