Как при абсолютно любой операции, при лапароскопических операциях на желчных путях возможны самые разнообразные осложнения.
Перфорация желчного пузыря при лапароскопической хирургии желчных путей
Наиболее частым осложнением лапароскопической хирургии желчных путей во время лапароскопической холецистэктомии является перфорация желчного пузыря, которая происходит в 25% случаев, и многими авторами в качестве осложнения даже не рассматривается. Но она может вызвать ряд последствий — попадание в брюшную полость инфицированного содержимого, рассеивание камней по брюшной полости. Известно, что в такой ситуации 30-40% рассеянных конкрементов не удается эвакуировать.
В последнее время появилось много статей, посвященных судьбе оставленных камней. Выяснилось, что это далеко не безобидная вещь, довольно часто они являются причиной осложнений. Поэтому любая перфорация желчного пузыря должна быть по возможности закрыта.
В ситуации, когда удаляется желчный пузырь без серьезных изменений в его стенке, закрытие пузыря возможно различными способами. Самым простым способом является наложение клипсы на место перфорации. Для этого оба края перфорации захватывают и приподнимают зажимом, после чего под этим зажимом накладывают клипсу.
С другой стороны, такое закрытие не всегда бывает эффективным, и вытекание желчи продолжается. В таком случае перфорацию можно закрыть эндоскопической петлей. Петлю проводят в брюшную полость, через нее проводят зажим, который затем захватывает оба края перфорации. Под зажимом петля затягивается.
При неэффективности этих способов на перфорацию можно наложить восьмиобразный шов.
Другая ситуация, как правило, бывает при остром холецистите. Опыт показывает, что попытки клиппировать, зашить отверстие при остром холецистите часто оказываются неэффективными. Клипсы не удерживаются, легко прорезая деструктивно измененную стенку желчного пузыря, что приводит к значительному увеличению дефекта; наложение и завязывание швов трудоемко, а также не всегда эффективно; переставление зажима с другого места часто лишает хирурга удобства работы. В таких случаях можно использовать два способа выхода из ситуации:
К отверстию подвести отсос и вытекающее жидкое содержимое аспирировать. После этого трубку отсоса провести в полость пузыря для полной аспирации жидкого содержимого, и промывания изотоническим солевым раствором. При наличии крупных камней, превосходящих размер перфорации, можно продолжить выделение пузыря, без каких-либо дополнительных действий. Если есть большое количество мелких и средних камней, оставить дефект открытым нельзя, поскольку будет происходить их рассеивание по брюшной полости.
Если перфорационное отверстие небольшое, то после максимальной аспирации вытекающего жидкого содержимого можно обтурировать отверстие поролоновой пробкой, вводимой с помощью устройства для простого и быстрого закрытия перфорационного отверстия. Применение этой методики возможно и в упрощенном варианте, когда поролоновая губка сжимается при помощи зажима, затем так же наполовину вводится в перфорационное отверстие, и затем отпускается, после чего происходит ее расправление и само- фиксация.
В тех случаях, когда размер дефекта стенки пузыря значителен, и есть воспалительная деструкция, то попытки обтурации пробкой и закрытие швами обречены на неудачу. В таких ситуациях нужно ввести в брюшную полость полиэтиленовый пакет размерами 5 х 10 см. Предпочтительнее использовать разовые изделия фирм «AutoSuture», «Ethicon». Пакет разворачивают и подводят к дефекту, плотно удерживая зажимом, временно снятым с кармана Hartmann. Инструментом, введенным через субксифоидапьную гильзу, выдавливают все камни из пузыря в мешок. Мешок закрывают и временно оставляют в правом боковом канале. Препаровка пузыря продолжается.
Повреждения внепеченочных желчных путей при лапароскопической хирургии
Повреждения внепеченочных магистральных желчных путей относятся к самым тяжелым осложнениям лапароскопической хирургии желчных путей.
Повреждение внепеченочных желчных протоков происходит в среднем в 0,6-0,8% всех лапароскопических холецистэктомий, и чаще случается при остром холецистите. Интересно, что 70-80% таких осложнений приходится на долю хирургов, имеющих опыт менее 10-15 операций.
Чаще всего повреждается холедох (88%), реже правый печеночный проток (12%). Типичным механизмом повреждения холедоха при лапароскопической операции есть следующий: при коротком пузырном протоке тракция за карман Hartmann вытягивает общий желчный проток, он принимается за пузырный проток и пересекается. Реже происходит латеральное повреждение клипсой или электроожог из-за агрессивных попыток гемостаза в этой зоне «вслепую».
Небольшое повреждение в виде частичного клиппирования холедоха может быть устранено снятием клипсы. Если произошло полное или почти полное пересечение холедоха, то принципиально из этой ситуации можно выйти двумя путями: восстановить непрерывность холедоха путем наложения холедохо-холедохоанастомоза либо наложить холедохо-еюноанастомоз. В отношении выбора между этими двумя возможностями очень интересна работа F.P. Scholet al, которые проследили результаты лечения 49 по вреждений желчных протоков в Нидерландах. Результаты прослеживались на протяжении 14-570 дней. Трое больных умерли от нераспознанного повреждения. Большинство хирургов выполняли анастомоз конец-в-конец в случаях незначительных повреждений и билиодигестивный анастомоз значительных повреждений. У 12 (25%) развилась стриктура по прошествии 134 (13-270) суток после восстановления проходимости протоков. Авторы делают вывод, что тип восстановления проходимости протока не влиял на результаты.
Однако здесь мы хотели подчеркнуть, что обе эти возможности — для опытных хирургов, владеющих широким диапазоном реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях. Если хирург не имеет такого опыта, ему следует выполнить наружное дренирование поврежденного холедоха, с последующим выполнением вышеуказанных операций опытным хирургом.
После детального анализа подобных повреждений в мировой эндохирургической практике были выработаны следующие рекомендации, следование которым снизило частоту этого опасного осложнения с 3% до 0,3-1,0%:
1. Производить максимальную цефаллическую тракцию дна желчного пузыря.
2. Зажимом, наложенным на карман Hartmann, следует осуществлять тракцию кармана, вытягивая его от печени, а ни в коем случае не прижимая.
3. Начинать диссекцию нужно высоко у шейки пузыря и продолжать ее вблизи стенки.
4. Очень важно тщательно выделить и идентифицировать пузырный проток, пузырную артерию, холедох. Пересекать любую анатомическую структуру можно только после ее идентификации. Первой пересекают пузырную артерию. При этом образуется «окно» между шейкой, пузырным протоком, холедохом и печенью. Только после этого пузырный проток можно пересечь. Это правило является «золотым», его следует соблюдать всегда.
5. При наложении клипс следует четко видеть местоположение их концов.
6. В сложных случаях нужно производить интраоперационную холангиографию.
Кровотечения при лапароскопической хирургии желчных путей
Диссекция тканей в треугольнике Calot у стенки желчного пузыря позволила уменьшить вероятность развития неконтролируемого артериального кровотечения, поскольку даже при полном пересечении пузырной артерии культя не уходит в печеночно-двенадцатиперстную связку, давая возможность для клипирования или коагуляции. В настоящее время интраоперационные кровотечения встречаются в 0,3-0,9% случаев. Если хирург проявит невнимательность или торопливость, возможно повреждение правой печеночной артерии при нетипичной анатомической ситуации.
При этом наложение клипсы «вслепую» — опасное мероприятие, так как клипса может прорезаться или захватывать соседние структуры, травмируя их. Более рационально мягкое сдавление данной зоны атравматичным зажимом или использование кармана Hartmann в качестве тампона. В это время отмывают оптику, операционное поле, меняют инструмент. Возможно введение пятой гильзы для постоянного отсоса. После этого сосуд захватывают зажимом и коагулируют либо прецизионно клипируют.
Иногда встречается такое осложнение лапароскопической холецистэктомии, как повреждение крупных венозных сосудов в ложе пузыря. Известно, что в проекции ложа между 4 и 5 сегментами печени расположен крупный венозный сосуд. В том случае, если он располагается поверхностно, при отделении пузыря его можно повредить. Ранения вен в ложе желчного пузыря могут быть не обнаружены во время операции, так как при наличии пневмоперитонеума внутрибрюшное давление (12 мм рт. ст.) может значительно превышать венозное, вена сдавливается и не кровоточит. Клиника кровотечения может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, сразу после ликвидации пневмоперитонеума. Контрольная лапароскопия после извлечения желчного пузыря обязательна. Кровотечение из вен печени трудно остановить: клипирование затрудняется неясной траекторией сосуда в паренхиме печени — клипсы прорезают печень и кровотечение может даже усилиться; коагуляция малоэффективна, иногда она может увеличить рану в печени. В подобных случаях практически всегда эффективна техника использования гемостатической губки. Губку, плотно свернутую, проводят через редуктор с помощью зажима и, не разворачивая, прижимают к источнику кровотечения. Такое прижатие в течение 5 мин позволяет остановить практически любое венозное кровотечение, с которым ранее хирург безуспешно боролся втрое дольше с помощью электрокоагуляции.
Повреждение внутренних органов при лапароскопической хирургии желчных путей
Повреждение печени при лапароскопической холецистэктомии чаще носит характер надрыва ее капсулы при разделении перивезикапьных сращений, и при этом легко останавливается электрокоагуляцией.
Повреждение двенадцатиперстной кишки — довольно частое осложнение, которое специфично для лапароскопической хирургии. Такое повреждение происходит при разделении массивных сращений желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой при помощи электрокрючка. Как правило, эти повреждения остаются нераспознанными на операции — его выявляют через 1-3 сутки, после развития перитонеальных явлений. Для улучшения диагностики повреждений двенадцатиперстной кишки в подобных случаях, когда приходится разделять грубые сращения в этой зоне, мы предлагаем рутинно использовать следующий прием: зона оперирования заполняется жидкостью, и через зонд желудок раздувается воздухом. При наличии перфорации на фоне жидкости будет отмечаться поступление пузырьков газа из перфорационного отверстия.
Описано такие специфические осложнения лапароскопической холецистэктомии, как отрыв желчного пузыря, перфорация диафрагмы.
При выполнении лапароскопической холецистостомии нередко встречается такое осложнение, как сквозная перфорация противоположной стенки желчного пузыря при использовании троакар-катетера с очень острым концом. Не всегда удается четко контролировать момент проникновения катетера в пузырь, он продолжает движение и острым концом перфорирует противоположную стенку. В таком случае в области пузыря появляется небольшое количество желчи, это дает основания заподозрить такое осложнение. При возникновении перфорации ее можно ушить лапароскопическим швом, хотя некоторые авторы считают, что колотые повреждения любых органов и сосудов ушивания не требуют.
Одним из технических осложнений лапароскопической холедохолитотомии может являться сквозной дефект стенки холедоха в месте наложения швов-держалок. Для закрытия дефекта может потребоваться наложение дополнительных швов тонким рассасывающимся шовным материалом.
Раневая инфекция при лапароскопической хирургии желчных путей
Раневая инфекция — редкое осложнение лапароскопических операций, почти она всегда развивается в области параумбиликального прокола, который может инфицироваться при экстракции желчного пузыря. Для профилактики этого желательно перфорированные или воспалительно-измененные органы удалять в пластиковых или латексных мешках.
Одним из послеоперационных осложнений после операции на желчных путях есть развитие подпеченочного абсцесса в области ложа пузыря (0,24%). В тех случаях, когда это осложнение распознается в первую неделю после операции, возможно выполнение лапароскопической санации полости абсцесса: разделяется воспалительный инфильтрат, гной максимально аспирируется, полость гнойника и подпеченочное пространство отмываются 5-10 л жидкости, и операция завершается установлением дренажей в область стенок абсцесса.
Кровотечение из проколов брюшной стенки при лапароскопической хирургии желчных путей
Кровотечение из проколов брюшной стенки после извлечения троакаров — довольно частое явление. Остановка такого кровотечения трудная, так как введение электрода по ходу раневого канала сложно. Рациональным приемом перед извлечением троакаров есть введение в брюшную полость ложковидного электрода, по нему, как по проводнику, троакар удаляют, и возможное кровотечение из брюшной стенки можно остановить коагулируя ткани при постепенном извлечении электрода. При повреждении крупного сосуда более надежно — прошить переднюю брюшную стенку прямой иглой.
Послеоперационная грыжа лапароскопической хирургии желчных путей
Послеоперационная грыжа после лапароскопической холецистэктомии встречается реже, чем при открытой холецистэктомии. Одной из причин развития послеоперационной грыжи может быть некачественное ушивание дефекта апоневроза у больных избыточного веса. Это случается из-за стремления выполнить минимальный разрез кожи из косметических побуждений. Кроме того, многие авторы пишут, что дефект апоневроза при использовании троакара диаметром 10 мм и менее рутинно можно не ушивать. Мы считаем, что это не всегда так: ввиду того, что в процессе манипуляций троакар совершает боковые движения, диаметр пункционного канала может существенно увеличиваться, и по возможности, дефект апоневроза следует закрывать швами.
Таким образом, большую часть осложнений лапароскопической хирургии желчных путей возможно успешно корректировать лапароскопическим путем. Однако никогда не следует забывать, что лапароскопическая хирургия — не самоцель, и при наличии серьезных затруднений в эндоскопической коррекции осложнений целесообразно переходить на открытый доступ. Такой переход нисколько не должен ущемлять самолюбие хирурга, так как он говорит не о недостатках его технического мастерства, а скорее о преобладании здравого смысла над профессиональным азартом.
Из книги Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. Емельянов С.И.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.