Осложнения лапароскопических операций

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимает­ся прежде всего развитие флеботромбозов и тром­бофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной ар­терии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополни­тельные факторы.

К ним относятся:

—       повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума,

—       положение больного на столе с приподнятым головным концом,

—       большая длительность операции.

Несмотря на то, что наш опыт и данные литерату­ры не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароско­пических операций, имеющиеся предпосылки к ве­нозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилакти­ке тромботических осложнений лапароскопических операций.

С этой целью мы считаем необходимым:

Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и в течение всего послеопе­рационного периода независимо от наличия варикозной болезни у пациента.
Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время опе­рации.
Применение антикоагулянтов в ма­лых дозах перед и после операции. В настоя­щее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12ч после опера­ции (или фраксипарина — каждые 24 ч) не уве­личивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.

Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соот­ветствующие назначения делает врач-хирург перед операцией.

ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:

ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме.
рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из- за перерастяжения ее во время лапароскопиче­ского вмешательства.
отрицательное влияние абсорбируемой угле­кислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в ча­стности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме.
снижение сердечного выброса из-за уменьше­ния венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей.
дополнительное отрицательное влияние поло­жения тела больного — Тренделенбурга или Фа­улера.
ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за ком­прессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающу­юся гипотонию гиперкапнию.
смещения средостения и снижения легочных объемов при торакоскопических вмешательст­вах вследствие пневмоторакса и бокового по­ложения больного.

Указанные причины — ведущие в развитии интра- или послеоперационных сердечно-легочных нару­шений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, ин­фаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение в большей сте­пени задача анестезиологического и реаниматоло­гического обеспечения. Хирург должен насторожен­но относиться к данной группе осложнений и при не­обходимости расширять комплекс предоперацион­ных функциональных обследований больного.

В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и, по показаниям, электрокардиограммы.

Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмо- или гидроторакса после лапаро­скопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и одно­сторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей — следует произвести пункцию или, в некоторых случаях, дренирование грудной по­лости. Более сложной может быть своевременная ди­агностика. В связи с этим некоторые хирурги предла­гают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 1  ч) лапароскопических операциях.

НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Создание пневмоперитонеума потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапаро­скопической операции. Большое количество ослож­нений лапароскопических операций может быть связано непосредственно с тех­никой выполнения манипуляции. Они обусловлены прежде всего отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и вве­дении первого троакара.

Осложнения лапароскопических операций, возникающие при наложении пнев­моперитонеума, можно разделить на следующие группы:

Связанные с экстраперитонеальным нагнета­нием газа.
Связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.

Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении те­стов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинно, в ткань большого сальника или круглой связки печени.

Пневматизацию клетчаточных пространств следует относить к неудачам, а не к ос­ложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуаль­но, а также по показаниям инсуффлятора, и даже при достаточной выраженности практически не вли­яют на течение послеоперационного периода.

Большую опасность представляют случаи попа­дания газа в венозную систему при случайной пунк­ции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку, лечение, как правило, не обязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.

Необходимо:

Снять пневмоперитонеум.
Перевести пациента в положение Дюранта — на левом боку с приподнятым ножным концом стола.
Произвести аспирацию газа из правого пред­сердия через центральную вену.
Наладить вентиляцию чистым кислородом.
Проводить реанимационную терапию.

Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений.

Повреждения сосудов передней брюшной стен­ки, как правило, не представляют непосредствен­ной угрозы жизни больного, но приводят к образо­ванию гематом с риском последующего нагноения.

Травмы крупных сосудов забрюшинного прост­ранства — аорты, полой вены, подвздошных арте­рий и вен более опасны и требуют немедленных ак­тивных действий по устранению повреждений. Ле­тальность в этих случаях достигает 40%.

Наиболее часто такие осложнения лапароскопических операций возникают при введении первого троакара — в 66-100% наблюде­ний, реже — при введении иглы Вереша. К. Бетт (1996) и некоторые другие авторы указывают на ве­роятность повреждения крупных сосудов при про­ведении околопупочного разреза скальпелем.

Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляю­щихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.

Большое количество различных осложнений при наложении пневмоперитонеума, представляющего  непосредственную угрозу жизни больного, диктуют необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.

С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо в начале каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточ­ного контроля над ситуацией, следует перейти к от­крытой операции с привлечением, при необходимо­сти и возможности, специалистов соответствующе­го профиля (например, сосудистых хирургов).

ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Использование аппаратуры, особенно монополярной коагу­ляции, имеет свою специфику в условиях эндовиде­охирургических операций.

Последняя определяется следующим:

ограничением визуального контроля;
наличием в зоне операции нескольких инстру­ментов, рабочая часть почти каждого из кото­рых может являться проводником электричес­кого тока.
большей длинной инструмента, наличием по­стоянного дополнительного контакта через тро­акар с брюшной стенкой;
использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверх­ностей инструментов или появлению аномаль­ных путей тока через жидкость.

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:

прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном на­жатии на педаль или при неправильной ориен­тировке в тканях, или при коагуляции «всле­пую»;
прямое повреждающее воздействие инструмен­та с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции;
прямое повреждающее воздействие из-за на­рушения изоляции или ее емкостного пробоя;
опосредованное (через касание другого инст­румента, в том числе лапароскопа) поврежде­ние;
прямое повреждение из-за касания инструмен­том какого-либо органа сразу после проведе­ния коагуляции, когда рабочая часть еще сохра­няет повышенную температуру;
коагуляция вблизи клипс или механического шва; при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тка­ней;
длительная коагуляция тонких структур, вызы­вающая аномальное движение тока, например, при электрокоауляции маточной трубы — через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы;
длительное использование коагуляции в усло­виях недостаточной видимости вблизи трубча­тых структур (холедоха) — приводит к развитию их отсроченных стиктур;
ожоговое поражение внутренних органов лапа­роскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо мани­пуляций (например, удалении органа из полос­ти живота);
ожоги в области пластины (пассивного электро­да) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Инфекции троакарных ран достаточно редкое в эндовидеохирургии; по многочисленным литера­турным данным, частота этого осложнения не превы­шает 1%. Правила предотвращения инфекции об­щеизвестны: бережное обращение с тканями, уда­ление органа в контейнере через разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки, антибиотикопрофилактика.

При этом мы бы хотели обратить внимание на возможные сложности своевременного распознавания инфекционных осложнений лапароско­пических операций. В своей практике мы наблюда­ли подапоневротический гнойник области эпигаст­рального прокола после холецистэктомии. Возник­ший на 3 сутки после операции болевой синдром в эпигастрии был вначале ошибочно расценен как проявление послеоперационного панкреатита. Пра­вильный диагноз был поставлен только в момент перфорации гнойника в брюшную полость. Причи­нами позднего диагноза были: отсутствие внешних проявлений из-за малых размеров кожного разре­за, отсутствие настороженности. Последняя явля­ется основным условием своевременной профи­лактики и лечения любых осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Встречаются достаточно редко. Мера профилак­тики — ушивание всех троакарных дефектов в апоне­врозе диаметром более 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Эффектив­ные действия по ликвидации осложнения лапароскопической операции начинают­ся со своевременности его распознавания. Поэто­му любая эндовидеохирургическая операция долж­на начинаться с обзорной лапароскопии, одна из задач которой — своевременная диагностика ос­ложнений начального этапа операции.

При обнаружении ранения какого-либо органа (например, кишки), необходимо выполнить его уши­вание. При этом мы считаем, что при повреждении кишки иглой Вереша безопаснее сразу наложить погружной серо-серозный шов, чем отдавать пред­почтение выжидательной тактике, как рекомендуют некоторые хирурги. Если использование при этом лапароскопической техники невозможно, следует перейти на микролапаротомию или полноценную лапаротомию, что обеспечит максимальную надеж­ность манипуляций.

Ранения сосудов во время операции представля­ют непосредственную опасность как для нормаль­ного хода операции, так и, иногда, для жизни боль­ного. Хирургическая тактика зависит при этом от ха­рактера повреждения сосуда и интенсивности кро­вотечения.

При незначительном кровотечении можно из­брать выжидательную тактику — при самопроиз­вольном уменьшении интенсивности кровотечения каких-либо дополнительных действий не требуется. При увеличении интенсивности или изначально уме­ренно выраженном кровотечении необходимо до­стичь временного гемостаза, например тампонадой предлежащим органом (желчным пузырем, кишкой), Мы часто пользуемся для этого марлевым разверну­тым тампоном, вводимым через 10 мм троакар. Ино­гда временный гемостаз удается достигнуть захва­том сосуда диссектором или атравматичным зажи­мом. После оценки ситуации, сосуды до одного, иногда — 2 мм в диаметре могут быть скоагулированы, если при этом есть уверенность в отсутствии уг­розы повреждения окружающих органов, или клиппированы. Клиппирование так же должно произво­диться под визуальным контролем

Для безопасного выполнения указанных манипу­ляций считаем необходимым уверенное владение бимануальной техникой оперирования. Оптималь­ным при этом считаем работу диссектором или атравматическим зажимом — в левой руке и электроотсасывателем — в правой. Техника остановки кро­вотечения следующая: при постоянной ирригации и аспирации жидкости и крови, отводя при необходи­мости окружающие ткани диссектором, четко визу­ализируется сосуд. Достигается ситуация, когда из­ливающаяся кровь аспирируется непосредственно из сосуда. Последний захватывается атравматич­ным инструментом, выводится наконечник электроотсасывателя, через этот троакар вводят клипаппликатор, и сосуд пережимают клипсами под четким визуальным контролем.

При сильном кровотечении, при неудачных по­пытках остановки кровотечения, при невозможно­сти достижения 100% визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреждений, необходимо произвести адекватную лапаротомию.

Тактика хирурга при ранении сосудов забрюшинного пространства имеет свою специфику. При обоснованном подозрении на ранение аорты, ниж­ней полой вены или их ветвей, необходимо произ­вести немедленную лапаротомию и ушивание де­фекта сосуда.

При ранении мелких сосудов этой области воз­можна выжидательная тактика. Мы считаем, что об­наружение, после наложения пневмоперитонеума, забрюшинной гематомы без явных признаков увели­чения, позволяет придерживаться следующего алго­ритма действий: снять пневмоперитонеум на 1-5 мин, затем, после повторного его создания, оце­нить размеры-гематомы. Если они не увеличились — выполнить операцию. По окончании ее оценить раз­меры гематомы после снятия и повторного наложе­ния пневмоперитонеума. При отсутствии признаков увеличения дополнительных хирургических действий не требуется. Целесообразно провести антибиотико- терапию в послеоперационном периоде.

Хотелось бы подчеркнуть, что любые сомнения в устойчивости хирургического гемостаза, особенно при повреждениях крупных сосудов, должны закан­чиваться конверсией.

Остановка кровотечения из поврежденных сосу­дов передней брюшной стенки не простая задача. Опыт показывает, что чрезкожное прошивание эпи­гастральных артерий или их крупных ветвей, как правило, малоэффективно и приводит к ухудшению косметических результатов. При возникновении та­ких осложнений мы считаем оптимальным исполь­зование скорняжной иглы, позволяющей практичес­ки из одного наружного вкола захватить нитью до­статочный массив глубокорасположенных тканей брюшной стенки. Это позволяет гарантированно прошить сосуд, не нарушая косметики.

Небольшие кровотечения из троакарных вколов нередко останавливаются самопроизвольно к концу операции. Если этого не происходит, или изливаю­щаяся кровь создает трудности для проведения ос­новного этапа операции, такое кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией. Один из та­ких успешно применяемых способов: в конце опе­рации через троакар вводят коагуляционный инст­румент (например, диссектор), троакар выдвигают из брюшной полости, а инструмент устанавливают таким образом, что его рабочая часть оказывается в толще брюшной стенки. Производится коагуляция стенок раневого троакарного канала.

Для до­стижения надежного гемостаза, всегда в конце операции необходимо произвести осмотр возмож­ных мест кровоточивости на пониженным до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном давлении. Это поз­воляет исключить тампонирующий эффект пневмо­перитонеума.

Эндови­деохирургия не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений. Мы считаем, что каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства, не должен пренебрегать любыми мелочами в дооперационном обследовании и под­готовке пациента к операции, а также подготовке и настройке аппаратуры. Кроме того, оперирующий хирург должен иметь четкий алгоритм действий в случаях тех или иных осложнений. Все это осново­полагающий момент, позволяющий предупредить или, при необходимости, быстро и безопасно лик­видировать возникшее осложнение лапароскопической операции.

Переход на «открытое» вмешательство следует рассматривать не как осложнение лапароскопической операции, а как выбор оптимальной в со­здавшейся в конкретной ситуации хирургической тактики, позволяющей наиболее безопасно изле­чить больного от имеющегося заболевания.

Следует помнить, что количе­ство осложнений лапароскопических операций невелико при выполнении хирур­гом первых 20 эндоскопических вмешательств, за­тем эти показатели резко нарастают, достигая мак­симума к 40-50 операциям. В последующем, кривая показателей осложнений снижается, достигая при­емлемого низкого уровня после выполнения 100-200 эндоскопических вмешательств. Хирургам, начинающим осваивать эндовидеохирургию, следу­ет обращать внимание на эти данные.