Осложнения инородных тел пищевода многообразны, иногда очень тяжелы и являются основной причиной летальных исходов. Поэтому большое значение имеют своевременно проведенные мероприятия, направленные на предупреждение или быстрейшую ликвидацию таких осложнений. Грубые, неумелые попытки извлечения инородных тел безусловно играют весьма существенную роль в возникновении осложнений, но они могут развиваться и в результате повреждения пищевода инородным телом или длительного пребывания его в пищеводе и последующего образования пролежня.
В поздних случаях часто невозможно установить, что является причиной тяжелого течения — грубое вмешательство, первичная травма стенки пищевода инородным телом или длительное пребывание его в пищеводе и образовавшийся пролежень. Анализ причин летальных исходов в результате всевозможных осложнений, наблюдаемых при инородных телах пищевода, показывает, что они всегда связаны с распространением инфекции из пищевода на соседние ткани и органы, нередко с вовлечение их в нагноительный, чаще гнилостный, процесс, а возможности для этого при травме пищевода достаточно велики вследствие местных анатомических условий. Прежде всего в воспалительный процесс вовлекается стенка пищевода, а при наличии инородного тела (особенно ранящего стенку) явления выраженного эзофагита развиваются уже в первые сутки. Это отчетливо выявляется при эзофагоскопии в виде отечности стенки, резкой гиперемии, фибринозно-гнойных пленчатых наложений и иногда ограниченных поверхностных некротических очагов. Обычно эти изменения носят местный характер, локализуясь в районе инородного тела, и быстро исчезают после устранения основной причины эзофагита — инородного тела. В неблагоприятных случаях, чаще при грубых и обширных травмах или плохом состоянии полости рта, процесс быстро распространяется и сразу приобретает характер флегмонозного эзофагита, сопровождающегося тяжелыми общими явлениями с картиной быстро нарастающей интоксикации; при такой картине наблюдались летальные исходы в течение первых 2—3 суток, а на секции флегмоной был поражен весь пищевод, «расползавшийся» при попытках прозектора выделить его. Обычно же при травмах и особенно при перфорациях и изъязвлениях стенки пищевода воспалительно-нагноительный процесс переходит на окружающую пищевод клетчатку, причем и тогда он может с самого начала приобрести тяжелый септический характер с разлитой серозно-гнойной инфильтрацией всей клетчатки или, что бывает значительно чаще, все же имеет тенденцию к отграничению с образованием локализованных гнойников в околопищеводной клетчатке соответственно месту поражения стенки пищевода. Но и эти гнойники всегда сохраняют большую склонность к дальнейшему распространению, а потому необходимы срочные вмешательства с установлением хорошего наружного дренажа. Нагноительный процесс в околопищеводной клетчатке обычно сопровождается ознобами с нарастающим повышением температуры и одновременным появлением разлитой припухлости, пастозности и болезненности на боковых поверхностях шеи. Движения головой причиняют боль, поэтому больные стараются сохранять неподвижность шеи.
Появление ограниченной подкожной эмфиземы (ощущение крепитации при легкой пальпации боковых поверхностей шеи) в этих случаях чаще зависит от газообразования в результате распространения гнилостной инфекции по клетчатке. Быстрое развитие подкожной эмфиземы вслед за производимым вмешательством или травмой пищевода зависит от прободения его стенки, проникновения заглатываемого из глотки и пищевода воздуха и распространения его по клетчатке при отсутствии еще реактивной инфильтрации. Если имеются явные нарастающие воспалительные явления в околопищеводной клетчатке, необходимо как можно раньше широко открыть и дренировать очаг. Ранний дренаж (еще до развития выраженных воспалительных явлений) необходим и при перфорациях пищевода.
Операция вскрытия околопищеводных гнойников на шее и техника коллярной медиастинотомии общеизвестны и достаточно освещены в специальных руководствах. То же следует сказать и о задней медиастинотомии, которая уже упоминалась при описании оперативных методов удаления инородных тел и которая для дренажа гнойников средостения в районе бифуркации (даже немного ниже) может находить применение, особенно в сочетании с антибиотиками. О возможности вскрытия околопищеводных гнойников (в средостении) через пищевод при помощи эзофагоскопа, следует сказать, что это мероприятие как дополнительное может значительно увеличить шансы на успех при низко расположенных медиастинальных гнойниках, когда одного наружного дренажа через разрез на шее оказывается недостаточно. Как самостоятельное вмешательство без наружного дренажа оно может иметь крайне ограниченное применение — только при небольших, строго локализованных и даже частично опорожняющихся в пищевод гнойниках, чаще расположенных в стенке пищевода. При гнойниках средостения, имеющих наклонность к дальнейшему распространению (а таких подавляющее большинство), такое вмешательство без хорошего наружного дренажа всегда безрезультатно. Совсем безнадежными в течение многих лет считались больные с перфорациями в нижней половине грудного отдела пищевода и с низко опускающимися гнойниками средостения из-за трудности доступа к этому отделу для установления надежного дренажа. Надеясь на хорошие пластические свойства брюшины, Б. С. Розанов начал применять для дренажа нижнего отдела средостения чрез-диафрагмальную медиастинотомию, предложенную А. Г. Савиных для доступа к кардии и пищеводу при раке эзофагокардиальной локализации. Чрездиафрагмальный дренаж средостения через брюшную полость полностью себя оправдал и успешно применялся другими хирургами.
Поскольку детали техники диафрагмотомии, производимой для дренажа средостения через брюшную полость, несколько своеобразны, на них следует остановиться. Разрез, как обычно, верхнесрединный. Необходимости в пересечении веночной связки печени для мобилизации левой доли ее здесь нет; к этому приходится прибегать только в случае затруднений при подходе из-за очень узкого реберного угла и массивной левой доли. После обкалывания и перевязки с обеих сторон от нижней диафрагмальной вены брюшную полость тщательно отгораживают несколькими большими салфетками и только после этого между наложенными на диафрагмальную вену лигатурами в сагиттальном направлении рассекают сухожильную часть диафрагмы (от пищевода по направлению к мечевидному отростку) приблизительно на 3—5 см. Этого обычно вполне достаточно для надежного опорожнения и хорошего дренажа гнойно-некротичеекого очага клетчатки средостения, и необходимость в пересечении или надсечении ножек диафрагмы здесь никогда не возникает. После опорожнения очага и протирания полости салфетками в средостение вставляют дренаж, конец которого выводят через верхний угол операционной раны, а в поддиафрагмальное пространство к отверстию в диафрагме (через которое проведен дренаж) вкладывают большую салфетку, конец которой выводят также через верхний угол разреза по соседству с дренажем (салфетку, играющую роль отгораживающего тампона, удаляют на 10-й день после операции). После этого удаляют отгораживающие брюшную полость салфетки, если есть необходимость, накладывают гастростому для выключения пищевода из акта глотания. Во избежание возможной в дальнейшем несостоятельности гастростомы вшитую в желудок трубку следует выводить не в операционный срединный разрез (через который выведен дренаж и гнойная рана широко тампонируется), а через отдельный прокол брюшной стенки у левого реберного края — по типу подвесной с той лишь разницей, что со стороны брюшной полости, по бокам от вшитой трубки, Желудок фиксируют отдельными швами к брюшине передней стенки. Для защиты гастростомы от пагубного действия близко расположенного тампона и дренажа целесообразно отграничить от тампона переднюю стенку желудка вместе с гастростомой сальником, через отверстие в котором (перед выведением через брюшную полость) проводится гастростомическая трубка. Во избежание быстрого смещения закинутого под диафрагму сальника его фиксируют несколькими швами с левой стороны к диафрагме и с правой — к серповидной связке печени. При небольших перфорациях и ранних операциях гастростомия может быть заменена кормлением через тонкий зонд, вводимый через нос.
Для подавляющего большинства больных с перфорациями пищевода показана как можно более ранняя операция, сочетающаяся с последующим применением антибиотиков. Консервативное же лечение должно проводиться только при наличии противопоказаний к операции и в некоторых случаях микроперфораций или сомнительных (только предполагаемых) перфораций при достаточно хорошем состоянии больных. Повышение температуры, учащение пульса, возрастающий лейкоцитоз, болевые ощущения и главным образом убедительные рентгенологические данные должны склонить хирурга к операции. При поздних вмешательствах, когда гнойный процесс далеко зашел по околопищеводной клетчатке и средостению, сохраняя значительную тенденцию к дальнейшему распространению, могут быть легко вовлечены близлежащие органы и ткани и прежде всего плевра, перикард и легкие. Плевриты в этих случаях обычно носят гнилостный характер, и при рентгене выявляется картина гидропневмоторакса. Получаемая из плевральной полости при пункции жидкость имеет коричневато-грязную или цвета мясных помоев окраску и явно гнилостный запах. В этих случаях необходимы плевротомия и дренаж плевральной полости, хотя эти мероприятия уже не могут спасти большинство больных, поскольку осложнение обычно представляет последнее проявление далеко зашедшего сепсиса. Фибринозно-гнойные перикардиты за последние 30 лет Б. С. Розанов наблюдал 4 раза, причем ни разу они не были диагностированы при жизни, так как развивались поздно, по-видимому, незадолго до смерти у больных с дренированными обширными нагноительными процессами в средостении и плевре. Тяжесть состояния больных не позволяла произвести диагностическую рентгеноскопию. Тем не менее необходимо помнить об этом осложнении, так как не исключается возможность прижизненного и более раннего его распознавания, а следовательно, и проведения рациональных лечебных мероприятий.
При длительных нагноительных процессах в околопищеводной клетчатке с ихорозным распадом в ране (поздно и нередко неполноценно дренированной), сообщающейся с полостью пищевода при перфорациях его и глотке, как позднее осложнение наблюдаются абсцессы легкого, которые, как правило, бывают множественными и носят аспирационный характер. Очевидно, аспирация гнилостного отделяемого из раны, попадающего через пищевод в полость глотки и рта у резко ослабленных тяжелобольных, является предрасполагающим и даже основным моментом в развитии этого осложнения. Поэтому в профилактике его первостепенное значение имеет тщательный уход за полостью рта, глотки, сочетающийся с хорошим наружным дренажем гнойной полости. Тяжесть состояния этих больных с сепсисом исключает возможность активных радикальных хирургических вмешательств, поэтому приходится ограничиваться общеукрепляющими и другими консервативными лечебными мероприятиями.
Грозным, почти всегда смертельным осложнением при попадании инородных тел в пищевод являются кровотечения из близко расположенных крупных сосудов. Нельзя отрицать возможности непосредственного ранения стенки сосуда инородным телом, перфорировавшим пищевод. Однако на основании большого числа наблюдении можно утверждать, что эти кровотечения являются вторичными эрозивными, поскольку они всегда связаны с длительным пребыванием инородного тела в пищеводе и воспалительно-нагноительным процессом, распространяющимся на стенку близлежащего сосуда. Появляются кровотечения обычно на 14-е сутки после травмы пищевода, а в некоторых случаях даже значительно позднее. Такие кровотечения чаще возникают после удаления инородного тела и при наличии гнойного процесса в уже дренированной ране.
Травма стенки пищевода с последующей инфекцией и распространением нагноительного процесса играет в возникновении этих кровотечений решающую роль. Для профилактики их необходим ранний полноценный дренаж очага. За последние годы, применяя как можно более раннее дренирование очага при перфорациях пищевода и нагноительных процессах в окружающей клетчатке, больше не наблюдали кровотечений из крупных шейных сосудов в гнойной райе. Аортальные кровотечения были только у больных, доставляемых из дома уже с ними, причем нередко предшествующее кровотечению недомогание объяснялось гриппозными явлениями, а о бывшей травме пищевода и заглатывании инородного тела больные нередко даже забывали.
Редким осложнением инородных тел пищевода является распространение гнойно-воспалительного процесса на позвоночник и мозговые оболочки.
Эти осложнения инородных тел пищевода трудно распознаются и мало известны практическим врачам, хотя клиническая картина их крайне характерна, а рентгенограммы позвоночника (за исключением начальной стадии заболевания) обычно окончательно подтверждают диагностические предположения.
Поражается шейный отдел позвоночника всегда при травмах шейного отдела пищевода и, как правило, при вяло протекающих и частично опорожняющихся через пищевод небольших гнойниках, расположенных между глоткой, пищеводом и позвоночником. Очевидно, здесь имеет значение непосредственная близость воспалительного очага к позвоночнику. Явления шейного радикулита, плексита, болезненность в шейном отделе позвоночника, резкие боли при движениях головой, отдающие в верхние конечности и заставляющие иногда больных кричать при приближении к их кровати и малейших сотрясениях ее. являются характерными в клинической картине данного осложнения и всегда заставляют думать о вовлечении в процесс позвоночника; на 4-й неделе заболевания диагноз может быть подтвержден с помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника.
При проведении лечебных мероприятий прежде всего необходимо создать условия максимального покоя для шейного отдела позвоночника с помощью гипсовой кроватки или вытяжения глиссоновой петлей на наклонной плоскости. В дальнейшем, только при благоприятном течении процесса, целесообразно наложение гипсового полукорсета с ошейником. Эта очень важная лечебная процедура, конечно, должна сочетаться с хорошим наружным дренажем очага, что достигается односторонними или двусторонними (в зависимости от локализации и распространенности нагноительного процесса) разрезами по внутреннему краю кивательной мышцы. При перфорациях пищевода больных кормят через тонкий зонд или через гастростому.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.