медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Операция при зобе

операция при зобеВ разработке методики операций при зобе много сделали в конце прошлого столетия Кохер, Бильрот, Микулич. Однако до недавнего времени по вопросу о способах хирургического вмешательства не было единого мнения.

Поводом к этому было неудовлетворение результатами операций, связанное с рецидивами и осложнениями. Отдельные хирурги отмечали возникновение рецидивов более чем у 1/4 оперированных. Поэтому обсуждалась роль перевязки щитовидных артерий на протяжении, причем указывалось, что такая перевязка артерий способствует уменьшению процента послеоперационных рецидивов. Вместе с тем стало очевидным, что перевязка артерий увеличивает опасность операции, частоту осложнений гипопаратиреозом и повреждений гортанных нервов. Во избежание этих нередко крайне тягостных осложнений американские хирурги (в Бостоне и других городах) стали оперировать, вооружившись лупой для отыскания указанных анатомических образований. Тем не менее, угроза их повреждений не исчезла. То же следует сказать и о гипотиреозе или микседеме — этом частом осложнении операций у хирургов прошлого столетия, когда вместе с узлами зоба удалялись участки здоровой и диффузно гиперплазированной ткани щитовидки.

Сейчас методика операции при зобе настолько усовершенствована, что осложнения стали редким исключением.

Принципы операции при зобе

Общие принципы операции заключаются в ограничении зоны оперативного вмешательства четвертой фасцией шеи. При этом не только исключается расширение операционной раны за пределы ее париетального листка, но даже и за пределы висцерального листка этой фасции. Выделение зоба проводится путем субфасциального выделения с обнажением собственной капсулы зоба без предварительной перевязки главных щитовидных артерий.

Капсула задневнутренней поверхности зоба, прикрывающая так называемую опасную зону, т. е. область гортанных нервов, околощитовидных желез, не только не обнажается, но по возможности сохраняется неповрежденной, как и покрытая ею ткань щитовидки, в которую заключены удаляемые путем энуклеации узлы (или одиночный узел). Для исключения травмы этой опасной зоны субфасциальное выделение зоба ограничивается определенным уровнем хирургического внедрения в ткань железы. Дальнейшее выделение зоба проводится субкапсулярно (а не субфасциально) путем энуклеации узлов или в комбинации с резекцией окружающей узлы диффузно гиперплазированной или часто атрофичной (вследствие давления со стороны узлов, заключенных в свою собственную капсулу) ткани щитовидной железы. Ее неизмененные или малоизмененные остатки идут на формирование культи, размеры, кровоснабжение и иннервация которой должны полностью обеспечивать функциональную активность железы и удовлетворение потребности организма в ее гормонах.

Естественно, что метод субтотальной резекции щитовидной железы, рекомендованный для лечения токсического зоба, не следует механически переносить на операции по поводу узлового зоба. Эти операции имеют свои особенности. Минимальная травматичность хирургического вмешательства достигается выделением узла (или конгломерата из нескольких узлов) не путем глубокого и поспешного вывихивания зоба, а путем осторожного постепенного выделения зоба из раны с помощью инструментов, которыми последовательно захватывается висцеральный листок четвертой фасции вместе с сосудистыми ветвями, а затем уже производится отсечение захваченных зажимами Бильрота собственных сосудов узла, идущих из ткани железы. Такое последовательное выведение узлового зоба из раны без форсированного его «вывихивания» обеспечивает и бескровность оперирования, что также является важной общей чертой операций при зобе.

Осуществление упомянутых принципов операции в условиях совершенной анестезии позволяет получать самые благоприятные результаты и полностью опровергает господствовавшее ранее представление об этих операциях как наиболее «кровавых». Все же, операция при зобе требует постоянного напряженного внимания хирурга ко всем ее деталям, на всех этапах ее выполнения. Каждая «мелочь» имеет большое значение, причем это касается как действий хирурга, так и подготовки операции. В частности, необходим абсолютно надежный прочный материал для лигатур (кетгут № 3—4) и хорошее качество инструментария с крепкими замками (прямые легкие кровоостанавливающие зажимы с узкими браншами типа Бильрота длиной не более 15—18 см). И все же каждый хирург, оперирующий больных по поводу зоба, должен помнить слова, сохраняющие значение и теперь: «Операция зоба может явиться очень легким, а также и очень тяжелым вмешательством: хорошего результата можно достигнуть только при безупречной асептике и при овладении хирургической техникой. Соседство и опасность повреждения важных образований могут быть роковыми для оперируемого. Нередко бывают критические положения, когда больным грозит смерть от задушения и кровотечения и когда только хладнокровие и быстрота оператора могут спасти положение».

Глубокое продумывание методики операций на основе твердых знаний топографической анатомии шеи, физиологии желез внутренней секреции и клиники эндокринных заболеваний поможет хирургу получать наилучшие результаты при отсутствии осложнений и послеоперационной летальности.

Ранее применявшиеся операции

Современной методике операции при узловом зобе предшествовали в основном три способа операций.

По способу Кохера производилось (после перевязки щитовидных артерий) почти полное удаление половины (при одностороннем зобе) щитовидной железы, отсеченной от перешейка и отделенной от трахеи, после того как «ножку» зоба, т. е. задневнутреннюю часть ткани железы, зажимали крепким инструментом.

По способу Зост после обнажения железы надсекают покрывающую узел (или узлы) ткань (иногда атрофированную до образования соединительнотканной пленки над наиболее выпуклой частью узла) и узел энуклеируют кохеровским зондом или пальцем.

Операция по способу Микулича заключается в клиновидной резекции одной или обеих половин зобноизмененной щитовидной железы после перевязки верхней щитовидной артерии. Края разреза соединяют, прошивая ткань железы кетгутовыми швами.

Указанные способы комбинировались в зависимости от особенностей зоба, причем резекция части ткани, покрывающей узлы, с энуклеацией последних после предварительной перевязки 3—4 артерий стала широко применяться большинством хирургов (по рекомендации Кохера). Однако если у Кохера, имевшего огромный опыт струмэктомий, летальность от операции составляла десятые доли процента, то до недавнего времени у ряда хирургов она была близкой к 1—2%, осложнения наблюдались в еще большем проценте, а большая частота рецидивов значительно обесценивала усилия хирургов. Это в значительной мере ограничивало распространение хирургического лечения узлового зоба, которое проводилось обычно лишь в немногих клиниках и больницах, специализировавшихся в данной области хирургии. С внедрением в практику субфасциальной субтотальной резекции железы при базедовой болезни операции при узловом зобе сразу получили особенно широкое распространение, так как внедрение этой методики привело к значительному уменьшению опасности подобных вмешательств, упрощению техники выполнения и значительному повышению эффективности.

Техника операции при узловом зобе

Оперируемого укладывают на операционный стол универсального типа таким образом, чтобы выдвижной валик оказался под нижней половиной лопаток. Голову больного, опирающуюся теменем на стол, максимально запрокидывают и валик поднимают на 10—15 см. При этом благодаря увеличивающемуся шейному лордозу позвоночник смещает зоб кпереди, что облегчает последующее его выделение после того, как по ходу операции будет устранено сопротивление передних мышц шеи. Кисти больного с ладонями, повернутыми вниз, укладывают под бедра при вытянутых вдоль тела руках (иногда можно фиксировать руки в петлях ремня, если нет уверенности в обычно спокойном поведении больного). В отдельных случаях, например у полных и пожилых больных с особенно крупным зобом, полезно создать небольшой общий наклон стола, при котором головной конец оказывается на 10—25 см выше ножного.

После обработки поля для отграничения его достаточно двух простыней. Первую из них накидывают сверху на дугу, расположенную наклонно над лицом больного (на 20—30 см), и концы простыни поворачивают в сторону груди и живота больного, чтобы можно было отграничить верхний и боковые края операционного поля. Нижний же край отграничивают второй простыней, покрывающей туловище и ноги больного. Нижний край операционного поля можно отграничить также и простыней, откидываемой с небольшого инструментального столика, располагающегося над ногами и частью живота больного. Перекинутую через дугу часть простыни заводят за подбородок после того, как по углам операционного поля края простыни фиксируют цапками к анестезированной коже. Лицо больного оказывается совершенно открытым и доступным наблюдению, а дыхание свободным. Двойной слой плотной простыни над лицом хорошо изолирует область операции от персонала, находящегося у изголовья. После этого в соответствии с линией воротникового (а не подковообразного или резко дугообразного) разреза, намечаемого на 2 см выше яремной ямки и параллельно ключицам, анестезируют (0,5% новокаином без адреналина) подкожную клетчатку до мышц.

Производят разрез до мышц и после перевязки подкожных сосудов анестезирующий раствор вводят под грудино-подъязычные мышцы. Между двумя прямыми зажимами Кохера (концы которых не должны выдаваться за внутренний их край) рассекают одну из них или обе, в зависимости от размеров зоба и его локализации. Далее создают новокаиновый инфильтрат в футляре четвертой фасции. Вскрывают футляр и производят ревизию зоба, определяя его локализацию и особенности путем ощупывания пальцем, введенным между листками четвертой фасции. При этом грудино-щитовидные мышцы отодвигают в стороны (изредка одну или обе мышцы приходится частично или полностью пересечь для лучшего доступа).

Благодаря гидравлической препаровке тканей зоб хорошо контурируется. Начало его выделения может быть различным. Если зоб очень легко подвижен, невелик размером и при ревизии легко выводится из глубины, не вызывая смещения или сдавления трахеи, его можно осторожно вывихнуть пальцем. После этого зажимами захватывают висцеральный листок фасции, покрывающий зоб, и, последовательно пережимая проходящие в этом листке сосуды и отсекая их, освобождают зоб. Когда становится ясным количество оставляемой для формирования культи ткани железы, окружающей узел (узлы) зоба, зажимами захватывают не только фасцию, но и ткань железы до капсулы узла и все связи последнего с тканью его ложа. При этом не следует слишком форсировать энуклеацию узла и грубо вытирать кровь марлевыми салфетками, чтобы не отрывать узла от его ложа раньше, чем будут захвачены несколькими зажимами окружающая ткань железы и натягивающиеся при выделении узла сосуды. Узел освобождают со всех сторон и со стороны перешейка, где также рассекают ткань железы, причем при необходимости выделению узла можно помочь пальцем, заведенным под зоб. Подталкивая ткань зоба кпереди, можно вместе с тем проверить наличие или отсутствие добавочных узелков в ткани железы, оставляемой для формирования культи. Объем последней при эутиреоидном зобе должен приближаться к нормальным размерам доли железы или быть несколько меньше (по весу не менее 3—8 г).

Если же узловой зоб легко не выводится из глубины, его выделение следует начать с захватывания зажимами ткани железы кнутри от узла, т. е. у перешейка, двумя рядами зажимов. Рассекая между ними ткань железы до капсулы узла и потягивая зоб наружной группой инструментов, нужно последовательно захватывать все натягивающиеся участки висцеральной фасции с сосудами и, пересекая их, выделять зоб путем осторожной энуклеации, резецируя окружающую ткань железы, проникая со всех сторон до капсулы узла после захватывания оставляемой для формирования ткани железы зажимами. При этом способе нередко узел зоба выделяется без всякой помощи пальцев, при этом больной не испытывает каких-либо затруднений дыхания. После выделения узла или после его энуклеации в комбинации с резекцией окружающей ткани железы все участки ткани и ветви сосудов, захваченные зажимами, лигируют (одна лигатура под 1—5—10 зажимами). Завязывание кетгутовых лигатур (№ 4) должно быть особенно тщательным, исключающим их соскальзывание. Для этого узел следует фиксировать пальцем и затягивать его без всякого натяжения в глубине раны, чтобы не оторвать культи перевязываемых сосудов, а ассистент не должен приподнимать кончиков зажимов при подведении под них нити.

В прошивании ткани культи, как правило, нет необходимости. Захватывая и пересекая веточки сосудов, нельзя делать их культи слишком короткими, чтобы последующая их перевязка не сопровождалась трудностями. Этим также обеспечивается достаточная удаленность лигирования от места расположения околощитовидных желез и гортанных нервов, прикрытых как оставляемой тканью щитовидной железы, так и отделенной от железы и отодвинутой кзади оставшейся массой висцерального листка четвертой фасции. Несоблюдение указанных правил выделения зоба и гемостаза, как и неправильная техника завязывания лигатур, делает возможными кровотечения, отрывы ткани щитовидной железы, сосудистых ветвей с образованием гематом и развитием послеоперационного отека шейной клетчатки с затруднением дыхания, а иногда и раздражением гортанных нервов со спазмом голосовой щели. Изредка возможны и вторичные кровотечения, требующие экстренного вмешательства. Формирование культи следует делать с учетом состояния оставляемой ткани, т. е. возможной ее гиперплазии или атрофии. От этого же зависят характер и объем операции. В одних случаях она заключается только в энуклеации, а в других — в большей или меньшей по объему резекции окружающей узел ткани, удаляемой вместе с ним. После окончания формирования культей нужно убедиться в отсутствии кровотечений или наличии зияющих венозных сосудов. Эта проверка (легким натуживанием или покашливанием) избавит больного от вторичных венозных кровотечений из раны в послеоперационном периоде, а также и от присасывания воздуха и воздушной эмболии.

Убедившись в отсутствии дополнительных узлов зоба, в частности расположенных глубоко у позвоночника или за грудиной, т. е. в достаточной радикальности операции и ее выполнении в намеченном объеме, можно опустить подлопаточный валик. Перед зашиванием раны следует еще раз убедиться в отсутствии оставшихся не замеченными ранее зобных узлов, а также инородных тел — марлевых шариков, которые нередко приходится закладывать при окончании формирования культи с одной стороны трахеи перед перенесением хирургических действий на другую ее сторону. Полезно также сделать дополнительную инъекцию раствора новокаина в мышечные стенки раны, подкожную клетчатку для устранения болевых ощущений. Эта инфильтрационная анестезия является дополнением к футлярной и ее также нужно применять в процессе операции, если в этом появляется необходимость (например, при двустороннем зобе обычно требуется такая анестезия при переходе к выделению зоба со второй стороны). В дополнительной анестезии кожи, как правило, нет необходимости, так как при инъекции анестезирующего раствора в подкожную клетчатку кожа по краям раны становится нечувствительной (особенно если игла направляется в сторону кожи).

Такова общая схема оперативного вмешательства при узловом зобе, но почти каждая операция имеет свои особенности. Это особенно касается операций при конгломератном многоузловом и аберрантном зобе, токсической аденоме, низком или загрудинном расположении зоба, при подозрительном в отношении злокачественности зобе и, наконец, при рецидивах.

Особенности операции при многоузловом зобе

При многоузловом зобе иногда создается положение, при котором узлы настолько многочисленны и распространены, что для формирования культей почти не остается неизмененной ткани. В таких случаях, оставляя известную часть зобноизмененной ткани, для удаления основной массы узлов зоба приходится производить расширенную (но не субтотальную) двустороннюю резекцию, сохраняя по возможности элементы здоровой ткани железы от задней и боковой ее поверхности, а также перешейка. При этом мелкие узелки можно удалять пинцетом или выдавливать их с тем, чтобы по возможности сохранить окружающую ткань железы для формирования культи в условиях, гарантирующих сохранность околощитовидных желез и гортанных нервов. Тем самым устраняется и возможность развития гипотиреоза, а впоследствии благодаря регенерации здоровой ткани обычно исчезает недостаточность функции железы, связанная с деструктивными и атрофическими процессами, свойственными эндемическому зобу. Такая методика операции делает менее реальной и возможность рецидива зоба, особенно если в последующем применяются соответствующие профилактические мероприятия. Вообще нужно иметь в виду, что при многоузловом зобе в очень молодом возрасте и у детей не следует оперировать слишком радикально. Иногда, комбинируя терапию тиреоидином с энуклеацией наиболее крупных узлов, можно получить отличные результаты. Ограничивая же хирургическое вмешательство, можно настолько незначительно травмировать ткани, что при необходимости повторная операция не встретит ка- ких-либо затруднений. Радикальное же вмешательство лучше провести тогда, когда будет закончен рост организма и минует период (особенно пубертатный и ближайший к нему) повышенной потребности организма в щитовидных гормонах.

Особенности операции при токсической аденоме

При токсической аденоме энуклеация узла эффективна лишь в случае нормальной или пониженной функции основной паренхимы железы. Поэтому, если точно установить функциональное состояние железы невозможно, разумнее не ограничиваться удалением узла, так как в случае ошибки в диагнозе тиреотоксикоз не будет устранен удалением неактивной аденомы. Выбору правильного метода операции может помочь метод скеннирования (гаммаграмма зоба после введения I131), позволяющий определять функциональное состояние любого участка ткани.

Техника операции при загрудинном зобе

Операцию по поводу за грудинного зоба обычно не следует начинать с попыток вывихивания его, это может привести к вскрытию плевры, повреждению крупных сосудов, кровотечению. Остановить такое кровотечение не удается до полного удаления загрудинного зоба. Поэтому после отсечения ткани железы от перешейка и отделения зоба от трахеи его выделение нужно начинать с последовательного захватывания и рассечения всех натягивающихся на поверхности зоба сосудов вместе с покрывающей его фасцией. Необходимо осторожно вытягивать зоб за видимую его часть с помощью нескольких зажимов Бильрота, накладываемых на окружающую узел (или узлы) ткань железы с покрывающей ее капсулой. По мере выделения зоба число зажимов, с помощью которых вытягивают зоб, увеличивается и благодаря этому операция облегчается. Далее зоб можно захватить уже пальцами, а иногда при легком покашливании или натуживании зоб «рождается» без особых усилий хирурга. Если верхняя грудная апертура затрудняет это «рождение» зоба и нарушается дыхание вследствие сдавления трахеи, нужно найти такое положение и так подготовить выведение зоба наружу, чтобы указанные нарушения дыхания длились не более 10—20 секунд (при отсутствии болей и предупреждении больного о кратковременности затрудненного дыхания обычно не возникает опасных осложнений). Выделению зоба иногда можно помочь применением широкого шпателя вместо пальца. Если же зоб состоит из отдельных узлов, часть из которых носит кистозный характер, то при невозможности выделить зоб из-за грудины вследствие больших его размеров можно вскрыть 1—2 кистозные полости в целях уменьшения объема зоба. В этом случае, захватив стенки зоба инструментами (одна из браншей которых введена в ткань зоба), обычно легко удается вытянуть весь зоб, связанную с ним долю железы. Дальнейший ход операции как и при обычном зобе. Необходимо лишь при зашивании раны осторожно ушить полость, образовавшуюся на месте удаленного зоба, или, подтянув от дна ее все стенки, наложить одну общую лигатуру на захваченную ткань.

Для выделения зоба из-за грудины был предложен способ (описанный Гартертом), заключающийся в прошивании зоба нитями, концы которых используются как вожжи. Однако рыхлые ткани зоба часто прорезаются нитями и из разрывов ткани появляется кровотечение, осложняющее ход операции. Кроме того, иногда можно обнаружить малигнизированный зоб. В этом случае вскрытие капсулы при прошивании зоба особенно нежелательно. Операция при загрудинном зобе, как правило, вполне осуществима под местной анестезией, причем новокаиновая инфильтрация тканей вокруг зоба помогает правильному его выделению из-за грудины. Иногда можно применить и интубационный ингаляционный наркоз, используя даже внутригрудной доступ с рассечением грудины.

Аберрантный зоб выделяют как опухоль шеи или подобно изолированным лимфатическим узлам, причем вывихивание доброкачественного зоба удается чрезвычайно легко. Инфильтрирующий же рост зоба во всех случаях создает известные затруднения и часто обусловливает необходимость удаления участков спаянных с зобом мышц и ближайших лимфатических узлов.

В противоположность указаниям о необходимости удалять при злокачественном зобе противоположную здоровую долю щитовидной железы более правильной и соответствующей современным представлениям (о роли тиреотропного гормона в пролиферативных процессах в щитовидной железе и противораковом действии гормонов щитовидной железы) является методика, при которой хирург ограничивается лишь удалением видимого очага поражения в пределах здоровых тканей. Операция, заключающаяся в полном удалении всей щитовидной железы лимфатического аппарата шеи и иссечении обоих грудино-ключично-сосковых (а иногда и передних) мышц, применяется все реже и реже, а многие хирурги вообще ее не применяют. Полное удаление всей щитовидной железы иногда производят, имея в виду последующую терапию радиоактивным йодом. Однако экстирпация щитовидной железы не отвечает принципам эндокринологии и физиологии тем более, что лучевую терапию можно осуществить в последующем не с помощью изотопа йода (131), а с помощью телегамма-лучей.

Если при операции хирург встречается с зобом Риделя или Xасимото, то частичная резекция боковых долей с рассечением перешейка является вполне обоснованным методом операции. Впрочем, делают и расширенную, и субтотальную резекцию, заранее ожидая возможность гипотиреоза, развивающегося при этих заболеваниях и без операции. Иногда же после операции в связи с регенеративными процессами в ткани щитовидной железы не только не развивается, но даже исчезает бывший ранее гипотиреоз. Улучшение функции оставшейся ткани железы объясняют гиперемией ее после операции, а возможно, имеет значение и десенсибилизация организма в связи с удалением ткани железы, имеющей антигенные свойства, что сказывается на изменении аутоиммунных процессов в организме. Теоретически можно также предположить, что в ответ на внезапное выключение части гормонально активной ткани железы происходит усиленное выделение тиреотропного гормона, вызывающего регенерацию тиреоидной ткани.

При рецидивных зобах необходимо придерживаться методики операции, применяемой при обычном зобе. На рубцы вокруг зоба следует смотреть как на утолщенную фасцию, покрывающую зоб, и поэтому выделение последнего должно идти в том же слое, как и при обычной операции, а не за пределами рубца на границе с окружающими здоровыми тканями. По мере выделения зоба кзади обычно удается найти свободный от рубцов участок. Если завести туда палец и, «выталкивая» зоб, проводить дальнейшее субфасциальное его выделение, операция обычно значительно облегчается, приближаясь по своему характеру и темпам выполнения к первичной операции. Нередко все же операции по поводу рецидивного зоба представляют исключительные трудности и требуют от хирурга большой выдержки, находчивости и опыта, тем более что опасность повреждения не только околощитовидных желез и гортанных нервов, но и крупных сосудов и трахеи значительно возрастает.

Послойное зашивание раны начинают с восстановления с помощью матрасного шва перерезанных мышц. Обычно таковыми являются лишь грудино-подъязычные мышцы, при сшивании которых следует иглой подхватить и край грудино-щитовидной мышцы. Подтягивая за лигатуры после промывания раны новокаином, можно свободно ввести в отверстие между мышцами дренаж из полоски от резиновой перчатки (или ленточку фторопласта) и затем марлевую турунду (одну или две) по бокам от трахеи к культям железы. Турунду ставят на сутки, а дренажную ленту желательно удалить при снятии кожных швов (обычно на 4—5-й день). После сшивания мышц накладывают шов на всю толщу подкожной клетчатки (кетгутом № 3), с тем чтобы края кожи смыкались почти как при косметическом шве. Затем остается наложить несколько (6—8) скобок Мишеля для окончательной фиксации краев кожи, что имеет безусловное преимущество перед шелковыми швами, так как края кожи соединяются прочнее, менее травматично и быстрее. При этом на линейном рубце после заживления раны не сохраняется поперечных рубчиков от нитей. В центре зашитой раны остаются выведенными дренажная полоска и турунда.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"