медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Операция при токсическом зобе

операция при токсическом зобеОперации при токсическом зобе (базедовой болезни) достигли особенно больших успехов за последние 30—40 лет. Это зависело от выработки правильных показаний к операции, усовершенствования предоперационной подготовки больных, внедрения современной методики субтотальной резекции щитовидной железы.

Даже при той исключительной роли, которую играет предоперационная подготовка у особо тяжелых больных, все же для успеха их хирургического лечения основное значение имеет способ операции при токсическом зобе, обеспечивающий максимальную радикальность, безболезненность, минимальную травматичность, непродолжительность и бескровность. Этим требованиям не удовлетворяли в достаточной мере методы операции, предложенные раньше. После производившихся в то время (а иногда и теперь) операций с оставлением значительного количества ткани щитовидной железы при перевязанных сосудах ее на протяжении (основных стволов) наблюдались более или менее выраженные явления послеоперационного тиреотоксикоза.

Современная методика операции создана в результате обобщения всего опыта хирургии щитовидной железы и является коренным усовершенствованием ранее применяемых методов.

Так называемые классические и некоторые новые методы операции в большинстве своем страдают крупными недостатками, приводят к грубой и неоправданно обширной травме и вскрытию глубоких пространств шеи, связанных со средостением и физиологически важными органами. Эти операции создают неблагоприятные условия для состояния культей щитовидной железы, в которых легко могут возникать некротические процессы. Вместе с тем всегда возможно всасывание обогащенного тиреотоксическими продуктами раневого отделяемого (вследствие широкого вскрытия глубоких пространств шеи), что может резко увеличить тиреотоксическую реакцию. Эта опасность особенно усиливается при перевязке трех-четырех щитовидных артерий на протяжении и связанной с этим травматизацией нервных путей (в частности блуждающих нервов) в обширной раневой зоне. О. В. Николаевым разработан метод предельной субтотальной резекции щитовидной железы, когда опасность операции сведена к минимуму, так как перевязки щитовидных артерий на протяжении при этом не производится, благодаря чему область сосудисто-нервного пучка остается за пределами оперативного вмешательства. При этой методике радикальность операции при токсическом зобе достигает физиологически допустимого предела и сохраняются анатомические связи культей резецированной железы с другими важными органами шеи.

Основные принципы операции при токсическом зобе

Минимальная травматизация тканей, в частности щитовидной железы. Зону операции следует ограничить пределами четвертой фасции шеи, покрывающей висцеральным листком щитовидную железу, а париетальным — прилегающие к ней мышцы. Перевязку щитовидных артерий не следует производить не только на протяжении, но и у железы; перевязывают лишь относительно мелкие ветви, связанные с висцеральным листком четвертой фасции. Благодаря этому устраняется всякая возможность повреждения околощитовидных желез, гортанных нервов. Они остаются вне зоны операции, будучи прикрытыми культями щитовидной железы и утолщающимся в задней своей части висцеральным фасциальным листком. Для полного осуществления первого принципа, помимо точного знания анатомии и умения разбираться в тканях, необходима осторожность в обращении с тканями при выделении или вывихивании железы и при проведении гемостаза. Для облегчения выделения правой доли, как правило, рассекают перешеек, отделяют ткань железы от трахеи, освобождают правую долю по возможности путем ее вытягивания, а не вывихивания. Малая травматичность операции при токсическом зобе благотворно сказывается на состоянии больных, которые после операции не жалуются ни на особое утомление, ни на головокружение; у них обычно сохраняется хорошее самочувствие.

Возможно меньшая кровопотеря при операции достигается последовательным захватыванием значительным числом кровоостанавливающих зажимов типа Бильрота ветвей артерий в остающейся для формирования культи ткани железы. Резекцию следует производить при рассеченном перешейке железы и часто под контролем подведенного под железу пальца, которым придавливаются приводящие сосуды, что также способствует бескровному оперированию. Последующую перевязку сосудов при формировании культи производят кетгутовыми нитями, причем одной лигатурой обычно перевязывают несколько пережатых инструментами сосудов; прошивание ткани для гемостаза применяется только изредка.

В результате, как правило, наиболее ответственные этапы резекции проходят в условиях совершенного гемостаза. Специальные исследования размеров кровопотери показали, что больные обычно теряют не более 25—50 мл крови.

Профилактика послеоперационного тиреотоксикоза. Этой задаче подчинено осуществление всех принципиальных требований описываемой методики операции. При правильно проведенной субтотальной резекции тиреотоксикоза не может быть. Об этом свидетельствует понижение содержания йода в крови при условии радикальной операции. Ряд деталей операции при токсическом зобе имеет особое значение. Минимальное всасывание тиреотоксических продуктов из раны достигается тем, что резекция производится действительно субтотально, так как от каждой доли щитовидной железы оставляем не более 1—3 г ткани, зависимо от степени тиреотоксикоза, интенсивности роста зоба, возраста больного, характера предшествовавшего лечения и других клинических данных. При особо тяжелом тиреотоксикозе лучше оставить самое минимальное количество ткани. Снижение тиреотоксической реакции достигается и промыванием раны для механического удаления свободных остатков ткани железы, а также повторными инъекциями новокаина во время операции.

Возможность всасывания раневого отделяемого, содержащего тиреотоксические продукты, значительно уменьшается вследствие того, что глубокие пространства шеи, выполненные рыхлой клетчаткой и богатые лимфатическими сосудами, при субфасциальной методике выделения железы остаются вне зоны операции. Всасывание раневого отделяемого уменьшается также и в результате дренирования раны. Таким путем опасность послеоперационного тиреотоксикоза, или тиреотоксической атаки, направленной на весь организм и патологически измененные системы и органы, устраняется. Это подтверждается рядом специальных исследований по проницаемости капилляров, а также данными о снижении содержания йода в крови после операции.

Обезболивание и наркоз при операции при токсическом зобе

Совершенная анестезия направлена не только на полное обезболивание, что с самого начала операции снимает психическое возбуждение и обеспечивает спокойствие больного, необходимое для успешной работы хирурга, но и на уменьшение нервнорефлекторного влияния операционной травмы иннервационного аппарата железы, на состояние жизнедеятельности всего организма. Этому требованию отвечает поэтапно производимая инфильтрационная футлярная анестезия новокаином (без добавления адреналина). Новокаин благоприятно изменяет нервнорефлекторный механизм действия тироксина, урежается пульс (часто до нормы), нередко исчезает даже тахиаритмия (на несколько часов или совсем). Никаких шоковых явлений во время операции обычно не наблюдается. При этом гуморальная связь щитовидной железы со всем организмом сохранена и в организме циркулирует прежнее, а может быть даже большее количество щитовидных гормонов, но действие их на ткани и органы, в частности на сердечную деятельность, в условиях новокаиновой блокады щитовидной железы проявляется не так резко, как до анестезии.

Следовательно, в условиях блокады щитовидной железы исчезает иррадиация возбуждения с интерорецепторов щитовидной железы, находящихся под воздействием специфических продуктов тканей железы. Когда анестезия проходит, раздражение, идущее теперь уже из всей зоны хирургического вмешательства, изменяет состояние нервной системы, и тогда снова проявляется тиреотоксикоз, хотя после удаления основной массы ткани щитовидной железы количество гормонов в крови значительно уменьшается.

Методика операции субтотальной резекции щитовидной железы при токсическом зобе

Больного укладывают на спину, голову запрокидывают назад с опорой на темя, отчего шея резко выгибается вперед. Больной должен лежать свободно, не напрягая мышц. Стерильную простыню, отграничивающую небольшое операционное поле, перекидывают через дугу над лицом больного, а край ее дупликатуры заводят за подбородок. Таким образом, лицо больного, изолированное от хирургических действий, хорошо доступно для наблюдения, а больному обеспечено свободное дыхание свежим воздухом. Операционное поле готовят обычным способом с обработкой йодной настойкой и затем спиртом.

Успехи хирургического лечения по методике субфасциальной резекции железы без перевязки основных сосудов железы сделали этот метод лечения основным не только при тяжелых тиреотоксикозах, но и в случаях легкого и умеренного по тяжести течения заболевания.

Методика анестезии при операции токсического зоба описана выше. Производят воротникообразный разрез кожи длиной 8 см. После гемостаза и введения 0,5% новокаина под вторую и третью фасции шеи (Шевкуненко) и рассечения обеих грудино-подъязычных мышц (вокруг щитовидной железы) вводят новокаин в количестве 60—100 мл в футляр четвертой фасции. Фасцию вскрывают по средней линии и начинают субфасциальное выделение железы, как правило, после рассечения перешейка, в редких случаях — начиная с верхнего полюса железы с последующим рассечением перешейка. Выделение левой доли после дополнительной анестезии обычно начинают с нижнего полюса от трахеи. При этом следует избегать сдавления трахеи, что имеет очень большое значение, особенно у детей и лиц с узкой трахеей. Пальцем ощупывают намечаемую для оставления ткань культи, определяя ее размеры. Все сосудистые ветви в фасции, которую отодвигают кзади до уровня резекции, захватывают кровоостанавливающими прямыми зажимами Бильрота. Иногда выделение долей производят, все же вывихивая ее пальцем, но гораздо менее травматично постепенное вытягивание ее из раны. При этом захватывают все сосудистые ветви и рассекают их в листке отделяемой от железы фасции. Под контролем пальца производят субтотальную резекцию; сосудистые ветви по группам перевязывают кетгутом (№ 3—4) как в фасции, так и в ткани культи, причем одной лигатурой перевязывают до 5—8 пережатых зажимами сосудов.

Техника завязывания лигатур при операции токсического зоба имеет большое значение. Узел следует прочно фиксировать пальцем, не вытягивая и не разрывая подлежащих тканей, без обычного подъема кончиков зажимов. Культя, прикрывающая нижние гортанные нервы, должна сохранять связь с заднебоковой частью трахеи, а субфасциальное выделение железы и перевязка культей сосудов, имеющих длину до 1 см, гарантируют от травмы околощитовидных желез. Количество лежащих в ране зажимов достигает 30—50 с каждой стороны, количество лигатурных узлов обычно не превышает 8—10, так как в одну лигатуру можно взять до 5—8 культей сосудов.

Культи долей щитовидной железы имеют ладьевидную форму, поскольку максимально сохраняется задневнутренняя поверхность обеих долей, представляющая собой небольшие (размером 2х3×1 см) овальные пластинки, иногда складывающиеся при перевязке сосудов в виде дупликатуры, прикрывающей «опасную зону» околощитовидных желез, гортанных нервов. Они сохраняют нормальную иннервацию и питание, что важно для сохранения их функции и профилактики послеоперационного тиреотоксикоза, а также для устранения опасности возможных осложнений (паралич голоса, тетания, микседема). После удаления из-под лопаток больного валика культи железы прикрывают грудино-щитовидными мышцами, а грудино-подъязычные мышцы сшивают (кетгут № 4). Рану, не сообщающуюся с глубокими пространствами шеи благодаря фасциальной изоляции, промывают новокаином. К культям железы подводят 1—2 тонкие марлевые и резиновые полоски и оставляют первые на сутки, а вторые — на 3 дня, зависимо от количества отделяемого раны. Подкожную клетчатку сшивают вместе с платизмой (кетгут № 1), а на кожу накладывают скобки Мишеля (шелк во время операции токсического зоба не применяется).

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"