Для операции при аппендиците предложено много разных разрезов. Косой разрез Ридигера начинается над гребнем правой подвздошной кости и направляется вниз и кнутри. Огибая верхнюю переднюю ость, он идет вниз параллельно волокнам наружной косой мышцы а. Поперечный разрез Винкельмана, при котором брюшную полость вскрывают путем поперечного рассечения стенок влагалища прямой мышцы. При этом саму мышцу не пересекают, а сдвигают крючком кнутри. Продольный разрез Шеде идет по наружному краю прямой мышцы через место соединения апоневрозов, образующих ее влагалище (по linea alba lateralis). При этом влагалище не вскрывают. Трансректальный разрез производят продольно через прямую мышцу и прочие слои брюшной стенки. Мышца при этом тупо расслаивается вдоль волокон. Эти разрезы не получили распространения.
Наибольшей популярностью пользуются параректальный разрез Ленандера (1898) и косой разрез Мак-Бурнея (1894). Последний нередко называют разрезом Волковича—Дьяконова, поскольку в России описание этого разреза впервые было дано указанными авторами (1898).
Параректальный разрез Ленандера проводят продольно на 1 см от края прямой мышцы, середина его располагается на линии, соединяющей верхние передние ости. Продольно рассекают сагитально переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Ее тупым путем выделяют из окружающих тканей и смещают кнутри, после чего продольно вскрывают и заднюю стенку, брюшину. При этом не надо повреждать проходящие по задней стенке влагалища нервы, иннервирующие прямую мышцу (n. intercostales XI—XII), повреждение их приводит к частичному параличу прямой мышцы. Ветви сосудов, сопровождающие нервные стволы, лучше сразу пересечь между лигатурами. Если разрез делается ниже, нередко у внутреннего края влагалища обнажаются нижние надчревные сосуды, которые также выгоднее сразу перевязать, так как при растягивании раны крючками их легко повредить. При послойном зашивании этого разреза прямая мышца ложится на свое место между швами стенок влагалища, укрепляет место будущего рубца. Параректальный разрез целесообразен только когда не требуется широкого вскрытия брюшной полости, поскольку расширение его связано с неминуемым пересечением нервов, иннервирующих прямую мышцу. Этот разрез не следует применять тогда, когда предполагаются затруднения при удалении отростка (наличие сращений, инфильтрат) или когда не может быть исключена необходимость ревизии соседних органов (подвздошная кишка, придатки матки). А поскольку до вскрытия живота редко удается предугадать те изменения, которые в ней имеются, показания к параректальному разрезу должны быть весьма ограничены. Кроме того, нужно помнить, что этот разрез неудобен для дренирования брюшной полости, если в таковом возникает необходимость. Прямая мышца, как кулиса, закрывает здесь рану брюшной стенки и препятствует хорошему оттоку из брюшной полости.
Косой разрез Мак-Бурнея наиболее удобный и наиболее распространенный в практике.
Техника местного обезболивания. За 10 минут до операции больному вводится подкожно морфин. Обезболивание проводят 0,25% новокаином, инфильтрируя по ходу предполагаемого разреза все слои, подлежащие рассечению. По вскрытии живота новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку, в брыжеечку отростка.
При пользовании 0,5% новокаина анестезию брюшной стенки удобнее делать из 4 точек, 1-я из которых расположена сверху от предполагаемой линии разреза, 2-я — снизу, а 2 остальные — с боков. Вводят новокаин из верхней и нижней точек по направлению к боковым, а из боковых — по направлению к нижней и к верхней — во все слои, начиная от подкожной клетчатки до предбрюшинной. Таким образом, по сторонам от предполагаемого разреза образуется зона новокаиновой инфильтрации в форме ромба. Этим блокируются абсолютно все нервы данного участка брюшной стенки. После этого, вкладывая длинную иглу направляют через брюшную стенку кнутри подвздошной кости и, постепенно вводя через нее новокаин, продвигают иглу все более кзади в забрюшинную клетчатку, контролируя ход иглы ощущением костной стенки. В забрюшинную клетчатку вводят 20 мл новокаина. Этим обеспечивается инфильтрация ретроцекальной клетчатки, которая в значительной степени уменьшает болезненные явления при извлечении слепой кишки. Когда кишка извлечена, следует инфильтрировать новокаином брыжейку отростка, иначе перевязка ее всегда болезненна. Целесообразно ввести новокаин под брюшину у самого илеоцекального угла — несколько выше верхнего края подвздошной кишки и несколько кнутри от внутреннего края восходящей, так как тут располагаются нервные сплетения, посылающие ветви к червеобразному отростку.
Ход операции при аппендиците
При общем наркозе операция при аппендиците начинается с разреза. Разрез проводят параллельно пупартовой связке или несколько более косо, соответственно направлению волокон наружной косой мышцы, кнутри от ости подвздошной кости на 3 см. Разрез можно располагать выше или ниже, соответственно месту положения отростка, которое обычно определяется наибольшей болезненностью. Длина разреза зависит от толщины стенки живота: чем больше отложение жира тем большей длины должен быть разрез. Если имеются перитонеальные явления, никогда не следует делать маленькие разрезы, ибо при наличии перитонита операция должна быть выполнена по возможности быстро. В поздних стадиях аппендицита, когда предполагается наличие спаек, разрез следует делать также более длинным. У худощавых и при отсутствии спаек удаление червеобразного отростка можно выполнить через очень небольшой разрез, однако малые размеры разреза нередко чрезвычайно затрудняют операцию. Поэтому никогда не следует делать разрез менее 5 см.
Затем в середине раны на небольшом ее протяжении рассекают концом ножа апоневроз. Края раны апоневроза захватывают, приподнимают зажимами. Оттягивая крючком верхний угол раны, тем самым обнажая апоневроз, рассекают его вверх по ходу волокон. Далее приподнимая складку перимизия, осторожно надсекают ее ножом между двумя растягивающими пинцетами. Как только в брюшине образовано отверстие, края его захватывают двумя зажимами, подтягивают вверх и брюшину рассекают ножницами. Края фиксируют зажимами Микулича к краям простыни, ограничивающей рану. Теперь рану расширяют крючками Фарабефа, причем обычно сразу становится видной слепая кишка, которая отличается несколько серовато-голубоватым цветом.
По извлечении отростка, у его конца захватывают кохеровским зажимом брыжейку растягивают брыжейку так, чтобы хорошо было видно ее основание. Теперь у основания отростка на небольшом протяжении пробуравливают брыжейку у стенки отростка и в отверстие вводят браншу зажима, которым крепко пережимают ствол сосуда, питающего отросток. К периферии от наложенного зажима брыжейку пересекают. Сосуд перевязывают крепкой нитью. Когда отросток освобожден, у основания его туго перевязывают кетгутовой нитью, что тотчас же прекращает небольшое кровотечение.
Далее приступают к удалению аппендикса. В практике наиболее распространен кисетный шов. Когда шов закончен, дистальнее лигатуры, наложенной у основания отростка, последний пережимают зажимом и отсекают. В этот момент один из участников операции удерживает основание отростка анатомическим пинцетом, смазывает культю йодом и погружает ее в кисет, который затягивает, завязывает другой участник операции. Все инструменты, которыми при этом пользовались, сменяют. Для укрепления шва целесообразно наложение второго этажа при помощи Z-образного шва.
В свое время известностью пользовался шов для закрытия культи, предложенный Лексером (1910). Его накладывают по продольно снизу вверх так, что путем сближения отдельными стежками шва наружной и внутренней части кишечной стенки образуется глубокая складка, в которую погружают культю после отсечения аппендикса без лигатуры. Этот шов может применяться только у отдельных больных, поскольку выполнение его требует настолько подвижной слепой кишки, чтобы она целиком могла быть выведена в рану.
После обработки культи слепую кишку погружают. Введением на 1—2 минуты тампона удостоверяются в отсутствии кровотечения, потом брюшную полость зашивают послойно.
Так протекает операция при обычном расположении отростка, не имеющего сращений.
Что делать, если отросток не выводится ?
Если червеобразный отросток не выходит за слепой кишкой, то приходится извлечь его заведенным в рану указательным пальцем. В ранней стадии при этом можно осторожно разделить свежие рыхлые спайки пальцем и, не применяя никакого насилия, провести его между отростком и окружающими его органами. Если имеются старые фиброзные сращения, этот прием для выделения отростка неприменим, так как прочные сращения нельзя разрушить пальцем без опасения повредить червеобразный отросток или спаянные органы. В таких случаях нужно вывести отросток в рану настолько, чтобы фиксирующие его сращения можно было бы разделить под контролем глаза. Если этого не удается осуществить потягиванием за извлеченную слепую кишку, то удобно применить следующий прием.
Выводят в рану слепую кишку, находят основание отростка, расположенное в месте соединения taenia. Захватывая отросток мягким окончатым зажимом, приподнимают и проводят у его основания через брыжейку марлевую тесемку. Подтягивание этой тесемки дает возможность значительно извлечь отросток, пересечь и перевязать спайки, которые при этом становятся видными, и таким же путем провести вторую тесемку под отросток, ближе к его концу. Теперь, потягивая эту тесемку, удается вытянуть отросток еще больше и освободить его еще дальше. Повторяя этот прием, удается последовательно высвободить весь отросток.
Ретроцекальное удаление аппендикса
Если отросток расположен ретроцекально, рекомендуют сначала пересечь отросток у слепой кишки, погрузить его культю, как это полагается, кисетным швом, после этого приступить к так называемому ретроградному выделению отростка. Такая методика может быть целесообразной, лишь когда ретроцекально расположенный отросток прочно спаян с задней брюшной стенкой. Здесь пересечение отростка у основания позволит отвести вверх слепую кишку и тем самым обнажить отросток, что сделает выделение его более простым. У других больных применение этого способа нерационально, так как пересеченный отросток можно подтянуть только за наложенную на него лигатуру или зажим. Это весьма затрудняет выделение отростка, так как при малейшем усилии лигатура или зажим, фиксирующие отросток, легко прорезаются или могут соскочить с него. При удалении же отростка с помощью тесемочек тяга за отросток может быть допущена в значительно больших размерах, что облегчает технику его выделения.
Иногда сращения настолько обширны и прочны, что более простым представляется подбрюшинное выделение отростка, такое, при котором серозная оболочка остается в спайках неудаленной. Для этого следует осторожно надсечь брюшину отростка по краю сращений и на необходимом протяжении тупо отделять его мышечную оболочку от серозной. Обычно это не представляет труда даже при значительных воспалительных изменениях. Кровотечение бывает невелико и скоро останавливается без применения каких-либо специальных средств. Таким путем отросток иногда приходится выделять на всем его протяжении. При этом нужно быть внимательным, поскольку кончик отростка может легко оторваться и остаться не удаленным, что грозит тяжелыми последствиями.
При ретроцекальном забрюшинном положении для выделения отростка необходимо бывает мобилизовать слепую кишку и поднять ее вверх. Для этого оттягивают кишку кнутри, а наружный край операционной раны сильно отводят крючком кнаружи, затем приподнимают пинцетами складку брюшины у места перехода ее со слепой кишки на брюшную стенку и рассекают ее на таком протяжении, чтобы сделать кишку подвижной. Тупо отделяют заднюю стенку кишки от забрюшинной клетчатки и запрокидывают кишку вверх и кнутри. Так задняя стенка кишки, расположенный под нею отросток оказываются полностью открытыми.
У большинства больных применение описанных приемов позволяет удалить отросток. Однако иногда приходится встречаться и с большими трудностями, которые обычно обусловлены неправильным положением отростка — слишком низким, или слишком высоким, или значительным смещением его влево.
Операция при инфильтрате
В стадии инфильтрата выделение отростка всегда сложно. Спаянный с окружающими тканями и инфильтрированный он становится хрупким и легко рвется, а кроме того, отличить его от припаянных к нему органов не всегда легко. Выделение должно быть крайне осторожным и внимательным, дабы не повредить прилегающие петли кишок и не оставить неудаленной части отростка. Это удается сделать, если произведен достаточной длины разрез, позволяющий свободно манипулировать в брюшной погости. Кроме того, надо следить, чтобы не инфицировать свободную брюшную полость, поскольку в окружности отростка всегда бывает гной (при отсутствии гнойного очага в инфильтрате клиническая картина вряд ли заставит хирурга вмешиваться). Часто гной содержится в просвете отростка, повреждение которого при выделении, а следовательно, и истечение гноя всегда вероятно. Поэтому при операции в стадии инфильтрата, перед выделением отростка необходимо защитить свободную брюшную полость тампонами со всех сторон.
Хрупкими оказываются не только стенки отростка, но и стенка самой слепой кишки, так как она также нередко значительно инфильтрирована ввиду вовлечения ее в воспалительный процесс. Это очень затрудняет погружение культи отростка кисетом, так как швы, наложенные на кишку, легко прорезываются. Иногда приходится вообще отказаться от наложения кисета и ограничиться только наложением лигатуры на культю.
Удаление отростка всегда значительно облегчается при большом разрезе брюшной стенки. Одной из частых причин затруднений при выделении отростка является малый по размеру разрез, не дающий достаточно широкого доступа к слепой кишке, окружающим ее органам. Поэтому, если хирург, сделав малый разрез, встречается с большими сращениями, никогда не следует преодолевать их сквозь через узкий разрез. Доступ надо расширить. В самом нижнем отделе раны легко может быть повреждена a. epigastrica inferior. Тогда ее необходимо перевязать. Если разрез надо расширить вверх, то правильнее всего пересечь все мышцы и вверх по ходу разреза, что создает очень широкий доступ к органам. Многие предпочитают применять для аппендэктомии параректальный или трансректальный разрез, указывая, что в случае диагностической ошибки этот разрез можно расширить вверх или вниз и он будет достаточным для производства операции и на других органах (на придатках матки, на кишечнике). Однако, как уже упоминалось, большой параректальный разрез нежелателен, поскольку при нем обязательно пересекают нервы прямой мышцы живота, что в последующем способствует деформации брюшной стенки и развитию послеоперационной грыжи. Кроме того, параректальный разрез не создает достаточного доступа к указанным органам правой половины живота. Поэтому он не имеет особых преимуществ сравнимо с описанным выше разрезом, при котором нервы брюшной стенки почти не повреждают. Поэтому и в неясных случаях наиболее целесообразно делать косой разрез. Если по вскрытии живота обнаруживается диагностическая ошибка, и источник заболевания располагается в другом органе, то рану следует зашить и сделать другой разрез, соответствующий действительной локализации патологического процесса. Это всегда создает более выгодные условия для выполнения операции и приводит к меньшему повреждению стенки живота, чем при попытках оперировать на всех органах, соответственно расширяя имеющуюся рану.
Операция при аппендикулярном абсцессе
Поскольку у большинства больных аппендикулярные абсцессы располагаются пристеночно — кнаружи от слепой кишки, между спайками — опорожнять их следует, не вскрывая брюшную полость. Для этого после обнажения брюшины обычным разрезом, расположенным только несколько кнаружи, осторожно отслаивают ее пальцем снаружи вдоль боковой брюшной стенки и, проникая пальцем в забрюшинную клетчатку, опорожняют гнойное скопление. Иногда гнойник вскрывается уже при первых попытках отделения брюшины.
Если гнойное скопление образовалось внутрибрюшинно и для подхода к имеющемуся инфильтрату пришлось вскрыть брюшину, надо тотчас же ввести в брюшную полость ограничивающие тампоны и стараться проникнуть в полость гнойника с наружной его стороны. У таких больных наружной стенкой гнойника обычно служит пристеночная брюшина, поэтому, проникая пальцем между брюшиной и спаявшимися с нею тканями, всегда удается вскрыть гнойник.
Значительно сложнее операция при наличии гнойника, целиком расположенного в животе, так называемого мезоцелиакального абсцесса, который не имеет соприкосновения с брюшной стенкой. Здесь не всегда удается найти между спайками наиболее легкий и короткий путь к гнойнику, а поскольку подойти к абсцессу можно только через свободную брюшную полость, то опасность инфекции ее очень велика. Поэтому, как только брюшина будет вскрыта, прежде чем производить попытки опорожнить гнойник, необходимо хорошо изолировать его салфетками.
По вскрытии гнойника желательно удалить червеобразный отросток. Однако это следует делать, когда выделение его из инфильтрата не сопряжено с особыми трудностями. Если по вскрытии гнойника внимательный осмотр его полости глазом и исследование пальцем не обнаруживают отросток, не следует отыскивать его; также не следует стремиться удалить отросток, если он прочно замурован в стенке абсцесса, так как легко разрушить отграничивающие спайки, что особенно нежелательно когда гнойник расположен пристеночно и когда опорожнение его может быть произведено без вскрытия свободной брюшины.
Большинство хирургов в настоящее время придерживается того мнения, что удаление червеобразного отростка при вскрытии аппендикулярного абсцесса следует производить, если это не связано с трудностями. Хирург всегда должен помнить, что цель операции — опорожнение гнойника, а не удаление отростка. Последнее весьма желательно и всегда должно быть выполнено; если это связано со значительными трудностями, то надо ограничиться только вскрытием гнойника и хорошим его дренированием.
Дренирование после операции при аппендиците
Вопрос о дренировании при остром аппендиците заслуживает специального внимания. Как показали многочисленные наблюдения, брюшина обладает сопротивляемостью по отношению к инфекции и поэтому полное удаление источника инфекции всегда делает возможным глухой шов брюшной полости даже при тяжелых формах перфоративного аппендицита. Дренирование брюшной полости всегда необходимо, когда нет уверенности, что отросток удален полностью, когда отросток был удален из инфильтрата, содержащего хотя бы незначительное количество гноя, когда процесс распространился на забрюшинную клетчатку или когда к концу операции в отделенных от отростка спайках отмечается более или менее сильное кровотечение. (Мы говорим здесь только о кровотечении из разъединенных спаек, поскольку кровотечение из брыжейки отростка всегда должно быть остановлено во время самой операции.) Понятно, что при вскрытии аппендикулярного гнойника, независимо от того, удален отросток или нет, дренирование полости гнойника обязательно. Если же доступ к гнойнику лежал через свободную брюшную полость, помимо дренирования полости гнойника, всегда следует заранее, до вскрытия гнойника, ввести отграничивающие тампоны, удалять которые даже при гладком течении не следует ранее 7—8 дней, чтобы не разрушить образовавшихся вокруг них спаек. У всех остальных больных брюшная стенка может зашиваться наглухо, после того как из брюшины полностью удален гной. Здесь нужно помнить следующее: при образовании гнойного эксудата в окружности отростка, особенно, когда последний расположен низко, гной легко стекает в малый таз. Поэтому нередко, даже при отсутствии гноя в правой подвздошной области, обнаруживаются значительные скопления его в малом тазу, преимущественно в дугласовом пространстве. У таких больных перед зашиванием брюшной полости гной должен быть удален из малого таза путем отсасывания специальным насосом или осушен марлевыми тампонами. Если в тазу и остается некоторое количество гноя, то по большей части он полностью рассасывается без каких-либо последствий. Однако у отдельных больных происходит образование абсцесса в дугласовом пространстве. Чаще это наблюдается, когда недостаточно тщательно была осушена брюшная полость. Могут образоваться абсцессы и в других отделах живота.
Если инфекция брюшины была выражена значительно, то целесообразно в брюшной полости оставить нипельный дренаж, через который в течение 2 дней вводят раствор антибиотиков. Подкожную клетчатку также следует дренировать. Многие хирурги здесь вообще не зашивают кожу или накладывают отсроченные швы, что из-за наблюдающихся у таких больных нагноений в подкожной клетчатке при глухом шве, нужно считать правильным.
После операции при аппендиците
С первого дня после операции показано лечение антибиотиками, энергичность которого должна соответствовать характеру имеющегося процесса.
При гладком послеоперационном течении, если операция произведена под местной анестезией, пить больному можно разрешить в ближайшие же часы. Питание первые дни следует ограничивать, применяя, по возможности, жидкую высококалорийную и легко усваиваемую пищу, притом в небольших количествах. Прием пищи в обычных количествах следует разрешить, когда у больного будет стул. Если стул задерживается, что наблюдается у большинства больных, то на 4-й день следует очистить кишечник при помощи клизмы.
В течение 3 первых дней после операции бывают боли в левом подреберье, обусловленные некоторым вздутием кишечника. У таких больных очень хорошее действие оказывает применение газоотводной трубки и подкожное введение 1 мл раствора атропина 1 : 1000.
При гладком течении с 3-го дня можно разрешить больному встать с койки. Этого не надо делать при каком-либо, хотя и незначительном, неблагополучии послеоперационного периода. Швы с кожи снимают на 7-й день. В случае заживления раны первичным натяжением на следующий день больной может быть выписан домой с предоставлением освобождения от работы на 10 дней.