Операция Геллера

При операции Геллера (внеслизистой кардиомиотомии), предложенной еще в 1901 г. предусматривалось поперечное ушивание краев созданного дефекта в мышечной оболочке пищевода.

Операция Геллера представляет собой также внеслизистую кардиомиотомию, но без ушивания дефекта в мышечном покрове пищевода. Эту операцию впервые выполнили в 1913 г.

Техника операции

В первоначальном варианте она производилась через абдоминальный доступ с пересечением треугольной связки печени, отведением ее левой доли. Суженный сегмент пищевода мобилизуют, низводят в брюшную полость. После этого продольно рассекают мышечную оболочку задней и передней стенки пищевода. Разрез начинают от конца расширенной части пищевода и продолжают вниз по суженному сегменту через кардию на желудок. Длина разреза составляет 8—10 см. Края рассеченных мышц расходятся, неповрежденная слизистая оболочка свободно пролабирует в рану. Таким образом устраняется сужение. Операция Геллера получила широкое распространение среди зарубежных хирургов, особенно в Англии и в отдельных хирургических школах Франции.

В последнее время эстрамукозная кардиомиотомия приобрела популярность и у американских хирургов. У нас первую операцию Геллера выполнил в 1919 г. В. М. Минц. По данным А. М. Пляцкого, до конца 1948 г. русские хирурги применили операцию Геллера только в 19 случаях.

В России и Германии операция Геллера долго не прививалась из-за наблюдавшихся после нее осложнений и рецидивов дисфагии.

Сейчас операция Геллера при ахалазии кардии в некотором отношении модифицирована. Большинство хирургов ограничивается рассечением мышечной оболочки передней стенки пищевода и кардии, используя для этого как абдоминальный, так и трансторакальный доступ. Абдоминальным доступом чаще пользуются французские хирурги. Трансторакальный доступ предпочитает большинство отечественных, английских и американских хирургов. Сейчас операция Геллера в различных модификациях получила широкое распространение во многих странах. Многочисленные сообщения в литературе свидетельствуют о хороших непосредственных функциональных результатах в 50—80% случаев после внеслизистой кардиомиотомии. Отдаленные результаты хуже непосредственных. Рецидивы дисфагии у различных врачей встречаются в 7—50% случаев.

Положительный эффект после этой операции сказывается прежде всего в устранении дисфагии. Однако многие авторы указывают, что рентгенологический результат бывает хуже клинического: пищевод не сокращается до нормальных размеров, и контрастная взвесь через кардиальный канал нередко проходит замедленно. Нормальная перистальтика пищевода, как правило, не восстанавливается.

При операции Геллера возникают тяжелые осложнения, связанные с повреждением слизистой оболочки пищевода, причем небольшое отверстие может остаться незамеченным и в последующем послужить источником инфицирования плевры, брюшины и средостения. Кроме того, воспалительный процесс в окружающих тканях может развиться в результате проникновения инфекции через неповрежденную слизистую оболочку, измененную предшествующим эзофагитом. В связи с этим летальные исходы после операции Геллера, по данным литературы, составляют 4—6,5%.

Наиболее существенными недостатками операции Геллера являются:

• реальная угроза развития воспалительного процесса в средостении и плевральной полости вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода или проникновения инфекции через измененную слизистую без непосредственного ее разрыва;
• отсутствие во многих случаях инволюции расширенного пищевода и замедленное прохождение контрастной взвеси через кардию;
• отрицательные результаты при втором типе ахалазии пищевода;
• нередки рецидивы дисфагии, объясняющиеся рубцеванием тканей по линии рассечения мышечной оболочки пищевода;
• при широком обнажении слизистой оболочки увеличивается опасность ранения последней, создаются условия для образования дивертикула пищевода и возникновения желудочного рефлюкса;
• при наличии склеротических изменений в стенке пищевода невозможно выполнить достаточно полноценную внеслизистую миотомию.

Недостатки операции Геллера и неудовлетворительные отдаленные результаты после операций выключения кардии вызвали необходимость модификации известных уже методик и разработки новых. Большой вклад в этот раздел хирургии внесли отечественные авторы.