Операция фундопликация по Ниссену — наиболее часто выполняемое антирефлюксное хирургическое вмешательство во всем мире. Изначально Ниссен описывал операцию следующим образом: ограниченная мобилизация пищевода в пределах пищеводного отверстия диафрагмы, уменьшение размеров грыж отверстий диафрагмы в брюшной полости, сохранение блуждающего нерва и мобилизация задней стенки дна желудка на всем протяжении позади пищевода (без рассечения коротких желудочных сосудов), сшивание задней стенки дна желудка с передней с помощью нерассасывающегося шовного материала. Таким образом достигали полного оборачивания желудка вокруг внутрибрюшной порции пищевода. Оригинальная фундопликация имела длину 5 см, ее производили без применения пищеводного бужа для определения размеров оборота.
Виды фундопликаций
Поскольку операция вызывала частую упорную послеоперационную дисфагию, синдром газового вздутия и неспособность к отрыгиванию, методику операции значительно модифицировали с целью улучшения долгосрочного исхода. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются мнения, что с помощью определения размера фундопликации (французский буж размера 52 или больше) и ее укорочения на 1-2 см по длине достигают лучших результатов . Кроме того, пока необходимость рутинной пластики грыжи пищеводного отверстия в эру открытой хирургии была неопределенной, большинство хирургов рутинно включали этот этап во время выполнения антирефлюксного вмешательства. Пропуск этого этапа операции связан с высокой вероятностью образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в послеоперационном периоде . Печеночную ветвь блуждающего нерва обычно сохраняют во время выполнения операции фундопликации.
Однако идут дебаты относительно необходимости пересечения коротких сосудов желудка для достижения полной мобилизации дна желудка. Так называемая «гибкая операция по Ниссену», описанная Донахью и Бомбеком , зависит от протяженности мобилизации дна желудка. С другой стороны, модификация операции фундопликации по Ниссену с использованием только передней стенки дна желудка, также впервые описанная Ниссеном и Россетти , не требует пересечения коротких сосудов желудка для формирования фундопликации. Такое упрощение рассечения, несмотря на лучшую оценку и больший опыт, может потребовать выбора соответствующего участка желудка для использования в формировании достаточно свободной фундопликации. Обе методики имеют своих сторонников, а о хороших результатах (90% хороших или отличных долгосрочных исходов) сообщают при обоих вариантах . Тем не менее крайние мнения остаются относительно вопроса, следует пересекать короткие желудочные сосуды или нет, и эта дискуссия усиливается с внедрением лапароскопической фундопликации.
Задняя частичная фундопликация
Описывают различные варианты операции фундопликации, при которых дно желудка частично оборачивают вокруг задней стенки пищевода. Это делают для того, чтобы устранить возможные побочные эффекты тотальной фундопликации, возникающие вследствие усиления функциональной способности кардии: дисфагию и связанные с газом в желудке проблемы. Тупе (Toupet) описал заднюю частичную фундопликацию, при которой дно желудка пропускают позади пищевода и подшивают к правой и левой латеральным стенкам пищевода, а также к правой ножке диафрагмы, благодаря чему формируется 270° задняя фундопликация . Крайне простая методика описана Линдом (Lind) — 300° задняя фундопликация, формируемая с помощью подшивания дна желудка к пищеводу в левом и правом латеральных положениях, а также дополнительно спереди слева, с оставлением 60° дуги стенки пищевода непокрытой. Если необходимо, выполняют пластику пищеводного отверстия диафрагмы.
Передняя частичная фундопликация
Описано несколько методик передней частичной фундопликации, все они подразумевают снижение частоты возникновения дисфагии и других побочных эффектов. При операции Белси Марка IV выполняют 240° частичную фундопликацию, обычно ее проводят торакотомическим доступом слева . Мобилизуют дистальную часть пищевода, подшивают к дну желудка и диафрагме. Проводят пластику любых грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а передние две трети абдоминальной части пищевода покрывают фундопликацией. Эта методика была частой в кардиоторакальной хирургической практике, несмотря на то, что открытый торакальный доступ сопряжен с существенной частотой осложнений, и по этой причине операцию стали выполнять редко, пока не появились возможности лапароскопической техники. Для этой операции описан минимально инвазивный торакоскопический доступ, но о клинических исходах сообщений нет.
Операция по Дору — передняя гемифундопликация, при которой дно желудка подшивают к левой и правой сторонам пищевода ; ее часто используют в сочетании с абдоминальной миотомией кардии при ахалазии, поскольку она вряд ли вызовет дисфагию, а это может снижать риск гастроэзофагеального рефлюкса после миотомии кардии.
Также описана 120° передняя фундопликация. Она подразумевает уменьшение размеров любых грыж пищеводного отверстия диафрагмы, заднюю пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наложение шва на заднюю стенку пищевода с захватом основания пищеводного отверстия диафрагмы сзади, сшивание дна желудка и диафрагмы для обострения угла Хиса и формирование передней частичной фундопликации путем сшивания дна желудка и пищевода в правом переднелатеральном направлении. Для этой методики при открытом доступе сообщают об удовлетворительном среднем сроке устранения рефлюкса, а также о низкой частоте возникновения проблем с накоплением газа. Однако опубликованные данные по результатам лапароскопических вмешательств ограничены , а применяют данную методику лапароскопически только в нескольких центрах.
Недавно публиковали результаты проспективного рандомизированного исследования лапароскопической 180° передней частичной фундопликации в сравнении с операцией Ниссена. Эта методика подразумевает пластику пищеводного отверстия диафрагмы, сшивание дистальной части пищевода с пищеводным отверстием сзади и формирование передней фундопликации путем сшивания пищевода и края пищеводного отверстия справа и спереди. Этот вариант операции фундопликации показал хорошие результаты, а результаты 5-летнего наблюдения обнадеживают.
Другие антирефлюксные вмешательства
Операция Хилла. Хилл описал операцию, которую чаще расценивают как гастропексию, чем как операцию фундопликацию. Однако в процессе операции формируют складку кардии, а когда прооперированный желудок осматривают изнутри, эндоскопическая картина подобна таковой при фундопликации. В процессе операции сшивают переднюю и заднюю диафрагмально-пищеводные связки с предаортальной фасцией и срединной дугообразной связкой. Пока Хилл сообщал о превосходных результатах . Эту методику широко не применяют, поскольку многие хирурги имеют сложности с пониманием анатомических принципов, а особенно с так называемой диафрагмально-пищеводной связкой, не имеющей четкой структуры. Хилл также придает особое значение необходимости интраоперационной манометрии. Это исследование нельзя назвать широкодоступным, что ограничивает распространение его операции.