Плановые операции показаны в случае нерубцующихся, быстро рецидивирующих и не поддающихся лечению язв 12-перстной кишки. С появлением и увеличением эффективности антисекреторных препаратов показания операциям при язве 12-перстной кишки сузились, и современные хирурги стали выполнять очень мало плановых вмешательств.
Открытие важности эрадикации H. pylori для заживления язв еще больше сузило показания к хирургии. Даже так называемые «гигантские пептические язвы», которые до настоящего времени рассматривают в большей степени как показание к хирургическому, а не медикаментозному лечению, могут быть благополучно излечены с помощью современных медикаментозных средств. Трудность излечения и осложнения язв в настоящее время рассматривают как единственные показания для хирургического лечения дуоденальных язв.
Хирургическое лечение язв 12-перстной кишки
Хирургическое лечение дуоденальных язв базируется на основании принципа снижения секреции соляной кислоты, которого достигают с помощью резекции большей части париетальных клеток, вагусной денервации или резекции антрального отдела желудка с его гастринпродуцирующими клетками. Хирургическим вмешательством нужно минимизировать вероятность рецидива язвы, но в то же время избежать тяжелых побочных эффектов (проявляющихся клинически) и метаболических последствий, способных нанести вред здоровью пациента на всю жизнь.
Ваготомия
Эта операция при язве 12-перстной кишки выполняется только у социально необеспеченных людей, которые не могут оплатить медикаментозное лечение. Она предлавляет исторический интерес, так как последнее исследование по ней было проведено еще в 1988 году. С середины 1970-х гг. в основном выполняют высокую селективную или проксимальную желудочную ваготомию. Этим достигают денервации париетальных клеток, но без денервации антрального и пилорического отделов желудка, что позволяет не полностью, но сохранить эвакуаторную функцию желудка без проведения дренирующих операций . Ваготомия — первая операция, при которой не производят энтеростомию и разрушение или удаление привратника, благодаря чему эта методика имеет значительно меньшие побочные эффекты по сравнению с другими операциями при язве 12-перстной кишки.
Высокая селективная ваготомия в большинстве исследований имеет показатель смертности менее 1% . Распространенность побочных эффектов, таких как ранний демпинг-синдром, диарея и желчный рефлюкс, также крайне низка. Основной вопрос, связанный с этой операцией, — частота рецидивов дуоденальной или желудочной язвы. При выполнении этой операции лучшими хирургами частота рецидивов составляет 5-10% . Многие не могут обеспечить такой уровень, и даже с появлением антагонистов Н2-рецепторов гистамина продолжаются споры о преимуществах стволовой и высокой селективной ваготомии. С появлением циметидина рецидив язвы стал менее важной проблемой, так как обнаружено, что пациенты, которым была проведена ваготомия (не избавившая их от язвы), более чувствительны к антагонистам Н2-рецепторов гистамина, чем пациенты, париетальные клетки которых не денервированы. Усовершенствование интраоперационного контроля полноценности ваготомии и (особенно) эндоскопическое использование теста с конго красным улучшило выполнение высокой селективной ваготомии и сократило риск рецидива язвы.
Передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией более полно денервирует проксимальный отдел желудка. Последнюю операцию никогда не сравнивали с высокой селективной ваготомией в крупных исследованиях, и ее место в хирургии желудка остается неопределенным. Доказано, что можно пересечь задний ствол блуждающего нерва так, чтобы у больного не развилась выраженная диарея, оставив привратник интактным и иннервированным. На самом деле не стоит выполнять стволовую ваготомию в сочетании с пилороразрушающими операциями и энтеростомией, так как в этом случае есть долгосрочный риск диареи, и в конечном итоге пациент становится социально дезадаптированным .
Некоторые хирурги, особенно в США, защищают использование стволовой ваготомии и антрумэктомии, считая, что эта операция при язве 12-перстной кишки наиболее эффективна для снижения желудочной секреции и имеет низкую частоту рецидивов (менее 1%). Позднее методику операции видоизменили в селективную ваготомию и антрумэктомию с оставлением печеночных и чревных ветвей блуждающего нерва. Благодаря этому снижается частота побочных эффектов операции при язве 12-перстной кишки, особенно диареи, хотя остается проблема демпинг-синдрома. Желчный гастрит и эзофагит также были тяжелыми побочными эффектами, за исключением применения гастроэнтеростомии по Ру, хотя рецидивирующая язва анастомоза была более частой, за исключением случаев выполнения более распространенных резекций желудка. Совершенной оперативной методики лечения язвы не существует, пока есть побочные эффекты и риск операции при язве 12-перстной кишки.
В начале 1980-х гг. стало очевидно, что появление антагонистов Н2-рецепторов гистамина значительно сузило показания к плановому хирургическому лечению, а частота рецидивов после высокой селективной ваготомии растет. В нескольких исследованиях была осуществлена попытка сравнить высокую селективную ваготомию (ВСВ) с селективной ваготомией и антрумэктомией. В целом можно сказать, что при ВСВ отмечают большую частоту рецидивов язвы, но при этом менее выражены побочные эффекты. Это делает ВСВ предпочтительным методом оперативного лечения язв, так как проще вылечить рецидив язвы, чем бороться с инвалидизирующими побочными эффектами, остающимися у пациента на всю жизнь.
Последнее значимое научное сообщение о ВСВ было опубликовано группой Джонстона в Лидсе в 1988 г. Они подтвердили, что в группе пациентов с язвой, подвергнутых плановому хирургическому лечению в форме ВСВ, снизилась частота рецидивов. В группе пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, у которых на фоне лечения (3-месячный курс полнодозной терапии антагонистами Н2-рецепторов гистамина — 1 г циметидина или 300 мг ранитидина в день) отсутствовало заживление, было обнаружено, что в течение 2 лет рецидив язвы произошел у 18%, а через 5 лет уже у 34% больных. В сравнении с соответствующими данными по пациентам с зажившими язвами на фоне такой же терапии, но без долгосрочной поддерживающей терапии, процент рецидивов был 1,5 и 3% соответственно. В прошлом один основной фактор определял рецидив язвы после ВСВ — хирург, который провел операцию. Однако в группе пациентов с устойчивой к лечению антагонистами Н2-рецепторов гистамина язвой даже при выполнении операции лучшим хирургом частота 3-летнего рецидива составила 20%. В настоящее время отсутствуют данные о Helicobacter-негативных пациентах с рефрактерностью к лечению ингибиторами Н+, К+-АТФазы, но частота рецидивов у них, вероятнее всего, будет очень высокой. Можно сделать вывод, что в будущем ВСВ займет место в лечении рефрактерных дуоденальных язв. С того момента, как операция стала настолько зависимой от выполняющего ее хирурга, немногие хирурги-стажеры будут иметь возможность учиться правильной технике ее выполнения и, несомненно, хирурги, уже овладевшие ею, будут иметь ограниченные возможности для совершенствования оперативной техники. Хирургия доброкачественных язв будет концентрироваться в немногочисленных специализированных центрах.
Операции при язве 12-перстной кишки, рекомендуемые при рефрактерном течении
Очевидно, что в настоящее время никто не может с уверенность рекомендовать какую-то конкретную операцию в случае рефрактерной дуоденальной язвы. После эрадикации H. pylori и исключения других причин персистирующей язвы остается малочисленная группа пациентов с агрессивной язвенной болезнью, среди которых больше всего женщин и курильщиков. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при условии, что больной младше 60 лет и в остальном здоров. Учитывая, что при ВСВ у этой группы пациентов можно предсказать плохой прогноз, необходимо проводить резекцию секретирующей гастрин слизистой оболочки антрального отдела и либо резекцию, либо денервацию (ваготомию) париетальных клеток. Среди рассматриваемых операций можно выделить следующие.
Селективная ваготомия и антрумэктомия
Селективная денервация предпочтительна, потому что при ней редко возникают побочные эффекты. Эта операция технически сложна, особенно при выделении нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка, которое следует проводить крайне аккуратно. Ваготомию нужно проводить до резекции при язве 12-перстной кишки и оценивать ее эффективность еще во время операции. Восстанавливать целостность желудочно-кишечного тракта следует либо формированием гастродуоденального (Бильрот I) анастомоза, либо формированием гастроеюноанастомоза по Ру. Позднее иногда возникают проблемы с желчным рефлюксом в культю желудка или пищевод, способным привести к развитию язвы анастомоза, поэтому предпочтительно выполнять резекцию двух третей желудка.
Субтотальная гастрэктомия при язве 12-перстной кишки
Хотя принцип удаления большей части париетальных клеток провозглашен теоретически, несомненно, что рецидив язвы после этой операции случается редко. Однако высока доля больных, имеющих специфические симптомы после приема пищи, такие как дискомфорт в эпигастральной области и чувство переполнения желудка, что ограничивает потребление пищи этими больными. Важно, что эти больные также имеют долгосрочные пищеварительные и метаболические осложнения операции при язве 12-перстной кишки, приводящие к необходимости пожизненного наблюдения. С этими осложнениями тяжело бороться, особенно у женщин.
Пилоросохраняющая гастрэктомия
Эта интересная операция при язве 12-перстной кишки, предложенная китайскими хирургами, — форма ВСВ с резекцией около 50% париетальных клеток и слизистой оболочки антрального отдела, но с сохранением функционирующего привратника и иннервации дистальной части антрального отдела и привратника . Операция физиологична и может быть почти идеальной при рефрактерных язвах на Западе. Ограниченные нерандомизированные данные указывают на то, что эта методика, имеющая несущественные осложнения, может быть более предпочтительной по сравнению с традиционным подходом .
Лапароскопические операции при язве 12-перстной кишки
Интерес хирургов к минимально инвазивным вмешательствам виден по многим публикациям, в которых изучают возможность применения лапароскопических вмешательств как окончательных при язве. Однако главный вопрос — может ли лапароскопическое вмешательство окончательно решить проблему — остается без ответа. Показания к лапароскопии при язве 12-перстной кишки такие же, как и для открытых операций.
Хирургическое лечение осложнений пептических язв
Хотя в настоящее время только малой доле пациентов показано плановое хирургическое лечение, количество операций, выполняемых по поводу осложнений, остается постоянным.