Операции при рефлюкс-эзофагите

Врачам нехирургических специальностей может показаться, что существует огромное количество разнообразных операций при рефлюкс-эзофагите.

На самом деле фундопликация, внедренная в практику Рудольфом Ниссеном в 1956 г., или некоторые ее варианты — самые популярные, преобладающие операции при рефлюкс-эзофагите (антирефлюксные вмешательства) в мире на сегодня.

Тотальная фундопликация, например по Ниссену, или частичная фундопликация, передняя или задняя, вероятно, действуют одинаковым образом . Можно продемонстрировать механически или физиологически, что это вмешательство эффективно не только, когда пищевод находится в грудной клетке in vivo, но и ex vivo. Принцип фундопликации заключается в мобилизации нижней части пищевода и оборачивании вокруг него дна желудка — либо частично, либо полностью вокруг пищевода. Если пищеводное отверстие диафрагмы увеличено, его суживают с помощью швов для предупреждения образования околопищеводной грыжи в послеоперационном периоде, а также для предупреждения втягивания пищевода с обернутым дном желудка в грудную клетку. Несмотря на то что фундопликация будет работать в грудной клетке, в этой ситуации иногда могут возникать другие осложнения, например образование язвы желудка или непроходимость. Осложнения рефлюкса, например фиброзные стриктуры с укорочением пищевода, кажутся менее частыми сегодня, чем в прошлом. В этой ситуации в порядке обеспечения длины пищевода, достаточной для достижения полости живота, применяют удлиняющую пищевод операцию Коллиса. Верхнюю часть малой кривизны желудка используют для формирования нового пищевода, а желудок затем оборачивают вокруг него.

Механизм действия операций при рефлюкс-эзофагите

Часто обсуждают, как точно работают различные способы операций при рефлюкс-эзофагите, а ряд возможных механизмов действия показывает недостаток согласия по вопросу механизма действия антирефлюксных операций. Некоторые из предлагаемых механизмов включают нижеследующее.

• 1. Формирование гибкого клапана путем поддержания тесного соединения между абдоминальной порцией пищевода и дном желудка. Поскольку внутрижелудочное давление возрастает, внутрибрюшная часть пищевода сдавливается прилежащим дном.
• 2. Увеличение створчатого клапана угла Хиса.
• 3. Увеличение базального давления нижнего сфинктера пищевода.
• 4. Уменьшение инициирования преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода.
• 5. Уменьшение емкости дна желудка и, таким образом, ускорение проксимальной и общей желудочной эвакуации.
• 6. Предотвращение сглаживания нижней порции пищевода (что эффективно ослабляет нижний сфинктер).

Так как операция при рефлюкс-эзофагите кажется действенной даже ex vivo, вероятно, что первые два механизма отвечают за эффективность большинства антирефлюксных оперативных методик. Увеличение давления нижнего сфинктера пищевода, возникающее вследствие операции, не важно, а при некоторых методиках частичной фундопликации возникает крайне маленькое увеличение давления, когда рефлюкс основательно устранен . Стремление к все большему укорочению и формированию свободной тотальной фундопликации или более частое применение частичной фундопликации подтверждает, что давление не так важно, поскольку формируется «слишком сводная» фундопликация.

Методика антирефлюксных операций при рефлюкс-эзофагите

В настоящее время существует большое количество различных антирефлюксных операций, и все они имеют своих сторонников. Ни одна из них в настоящее время не приносит превосходных результатов (излечение в 100% случаев и отсутствие побочных эффектов). Несмотря на это, можно найти опубликованные сообщения в поддержку всех известных методик. Вероятно, лучше рассматривать результаты рандомизированных контролируемых исследований при оценке вариантов операции, чем полагаться на неконтролируемый исход, опубликованный в сообщении сторонника какой-либо одной процедуры. Также следует учитывать, что от опыта оперирующего хирурга во многом зависит благоприятный послеоперационный исход . Непостоянство может быть уменьшено, но не устранено совсем, с помощью детального технического описания и эффективной хирургической тренировки. Появление лапароскопических методик антирефлюксных операций также изменило способы, которыми сейчас выполняют огромное количество операций. В течение последних 10 лет этот подход стал стандартным в первичном антирефлюксном хирургическом лечении, сделав хирургическое лечение более желаемым среди пациентов и их лечащих врачей.

Операция Коллиса. Операцию Коллиса выполняют пациентам, у которых невозможно опустить желудочно-пищеводное соустье ниже диафрагмы . Однако эта ситуация стала редкой в последние годы, возможно, вследствие уменьшения распространенности образования стриктур, что сопровождает внедрение эффективной лекарственной терапии рефлюкса. Операция Коллиса подразумевает образование трубки из малой кривизны желудка для формирования абдоминального отрезка пищевода, вокруг которой затем выполняют фундопликацию. Эта операция пригодна для пациентов с истинным укорочением пищевода, когда желудочно-пищеводное соустье невозможно в достаточной степени низвести в брюшную полость. Часто операцию производят с помощью циркулярного сшивающего аппарата типа «конец-в-конец» для формирования трансгастрального окна. Линейный режуще-сшивающий аппарат используют для формирования по направлению из этого окна к углу Хиса нового пищевода. Описаны лапароскопические и торакоскопические методики выполнения этой операции, но результатов наблюдений долгосрочных исходов нет. Недостаток этой операции при рефлюкс-эзофагите заключается в том, что желудочная трубка не обладает перистальтической активностью и к тому же секретирует соляную кислоту. Это приводит к меньшей частоте успешных исходов этой операции, хотя у некоторых больных вследствие конечной стадии и происхождения рефлюксной болезни возможно обратное, что ставит эту операцию на первое место при выборе.

Восстановление анатомических взаимоотношений. В первой половине XX века считали, что гастроэзофагеальный рефлюкс вызван анатомическим дефектом пищеводного отверстия диафрагмы вследствие развития грыжи, и это обеспечивало основание для первых попыток хирургического лечения рефлюкса. Это было популяризировано Аллисоном — сторонником «анатомической» пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Открытым трансторакальным доступом уменьшали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, сужали диаметр пищеводного отверстия и заостряли угол Хиса. Этим успешно корректировали патологический рефлюкс, и в сообщениях ранних наблюдений есть данные о превосходных результатах в 91% случаев. Однако при 20-летнем наблюдении этот показатель упал до 66% у самого Аллисона , и частично в результате этого операция стала пользоваться нелюбовью, но, несмотря на это, о превосходных долгосрочных исходах сообщали некоторые другие хирурги. Пластика по Аллисону показала, что восстановление нормальной анатомии пищеводного отверстия диафрагмы без фундопликации приводит к устранению симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса без побочных эффектов, типичных для тотальной фундопликации.

Протез Ангелчика. Возможно, наиболее интересен тот факт, что этот протез на самом деле устраняет рефлюкс, и это заставляет переосмыслить патофизиологию рефлюкса. Возможно, протез работает, предотвращая растяжение проксимальной части желудка, которая, в свою очередь, уменьшается во время преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода или благодаря сглаживанию и ослаблению нижнего сфинктера пищевода либо вследствие обоих механизмов . Операция включает установку заполненного гелем силиконового протеза вокруг желудочно-пищеводного соустья. В настоящее время этот протез представляет лишь исторический интерес, поскольку долгосрочное наблюдение показало недопустимо высокую частоту ревизий, особенно по поводу дисфагии, а также смещения протеза в средостение и даже в просвет ЖКТ .

Полная или частичная фундопликация?

Поскольку фундопликация в послеоперационном периоде часто вызывает дисфагию, вздутие желудка и другие связанные с газом симптомы, например метеоризм, сравнительные достоинства фундопликации по Ниссену против различных вариантов частичной фундопликации обсуждают в течение многих лет. Появление лапароскопической техники только усилило споры по поводу выбора операции при рефлюкс-эзофагите. В исполнении Ниссена в результате операции формировали желудочно-пищеводное соустье с усиленными функциями, что приводило к некоторым проблемам с дисфагией и растяжением желудка газом. С другой стороны, подтверждено, что частичная фундопликация снижает риск усиления функций, но, возможно, менее надежна в устранении рефлюкса.

Выполнено несколько проспективных рандомизированных исследований сравнения операции Ниссена с частичной фундопликацией. Однако до настоящего времени большинство исследований включает только малое количество пациентов, и они не испытывают недостаток статистической достоверности, необходимой для подтверждения сделанных на их основании выводов. К тому же в большинстве случаев исследуют заднюю частичную фундопликацию, а данные в отношении других операций при рефлюкс-эзофагите ограничены. Де Меестер и соавт.  опубликовали различные сообщения о первом рандомизированном исследовании в области хирургии рефлюксной болезни в 1974 г. В их исследовании были рандомизированы 45 пациентов, подвергнутых операциям Ниссена, Хилла или Белси, затем больных наблюдали в течение 6 мес после операции. Частота возникновения дисфагии была одинаковой во всех трех группах пациентов, а ранний рецидив рефлюкса возник у одного пациента после операции Хилла, у двух — после операции Белси и ни у одного после операции Ниссена. Хирургам, думающим, что ранняя дисфагия более часто возникает после лапароскопических вмешательств, чем после открытых, следует ознакомиться с данными этого исследования. Так, ранняя дисфагия была отмечена у 13/15, 13/15 и 6/15 пациентов — соответственно для операций Ниссена, Хилла и Белси.