Операции на поджелудочной железе, применяемые при различных заболеваниях в настоящее время достаточно разработаны.
Операции на поджелудочной железе при травме
Повреждения поджелудочной железы в виде небольших подбрюшинных и внутрижелезистых кровоизлияний не требуют хирургического вмешательства. При разрывах и ранениях поджелудочной железы со значительным внутрибрюшным кровотечением и ранением соседних органов требуется срочное оперативное вмешательство.
Операция — лапаротомия, ревизии органов, наложения шелковых швов на рану железы с захватом капсулы и последующей тщательной перитонизацией раны сальником или лоскутом, выкроенным из брыжейки поперечноободочной кишки. Гемостаз производят путем изолированной перевязки сосудов тонким шелком. При значительном паренхиматозном кровотечении рану предварительно тампонируют свободным сальником и после этого накладывают швы или кровотечение останавливают наложением на паренхиму железы обвивного шелкового шва.
В случае размозжения дистальной части железы показана резекция ее. При полном отрыве хвостовой части железы целесообразнее произвести удаление хвоста, хотя и не исключается возможность сшивания железы. При расхождении швов отошедшая хвостовая часть железы может служить причиной длительного существующего свища. Операцию на поджелудочной железе заканчивают дренированием, а в показанных случаях — тампонадой брюшной полости.
Операции при остром панкреатите
Острый панкреатит с явлениями перитонита служит показанием к операции на поджелудочной железе. В ходе операции необходима ревизия желчевыводящих путей, так как часто причиной панкреатита является холецистит (холецистопанкреатит). При наличии заинтересованности желчного пузыря, кроме вмешательства на железе, показана холецистэктомия. В литературе известны попытки лечить панкреонекрозы резекцией поджелудочной железы, однако результаты таких операций на поджелудочной железе малоутешительны.
Операции при механической желтухе
Паллиативные операции на поджелудочной железе по поводу обтурационных желтух выполняются при раке головки поджелудочной, фатерова соска, при хроническом панкреатите. Целью их являются:
- разгрузка растянутой желчной системы от желчи;
- разгрузка от желчи всего организма и снятие интоксикации;
- создание доступа желчи в желудочно-кишечный тракт, а также как первый этап радикальной операции — панкреатодуоденальной резекции.
Если после наложения анастомоза между кишкой и желчным пузырем общее состояние улучшится, желтуха пройдет, приступают ко второму этапу операции на поджелудочной железе — панкреатодуоденальной резекции.
Необходимым условием для выполнения паллиативных операций на поджелудочной железе является наличие свободного от новообразования печеночного протока. Должен быть обеспечен свободный отток желчи в кишечник, в противном случае операция будет неэффективна. При злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы целесообразнее делать холецистоеюноанастомоз, так как наложение анастомоза с двенадцатиперстной кишкой вследствие близости злокачественного процесса может оказаться неоправданным. Некоторые хирурги высказывают опасения, что в результате наложения анастомоза развиваются холангиты и диффузные гепатиты, для чего были предложены некоторые варианты этой операции: создание клапана из слизистой желудка при наложении холецистогастроанастомоза. Однако наряду с этим имеются длительные наблюдения над больными после таких операций с благоприятным течением. Осложнение холангитом встречается редко, особенно при применении антибиотиков.
Холецистоеюноанастомоз накладывают с длинной или короткой петлей кишки, с дополнительным межкишечным анастомозом. В случае наложения анастомоза с короткой петлей кишку проводят через окно брыжейки поперечноободочной кишки и несколько ниже этого уровня рекомендуют также наложение межкишечного анастомоза.
Техника наложения соустья одинакова при всех вариантах. После освобождения растянутого желчного пузыря троакаром накладывают тонкие узловые шелковые швы на серозу желудка или кишки. Рассекают стенку кишки или желудка и желчного пузыря. Размер стомы должен быть не менее 2 см. Внутренний шов накладывают непрерывным кетгутом, а серосерозный — узловым шелком. В случае необходимости накладывают дополнительные стежки у наружного края анастомоза. Линию швов для большей герметичности прикрывают сальником.
Необходимо одновременно с наложением анастомоза, как правило, делать переднюю или заднюю гастроэнтеростомию. При переднем гастроэнтероанастомозе накладывают межкишечный анастомоз. Это предложение основывается на том, что у части больных в последующем в результате роста опухоли может развиться непроходимость двенадцатиперстной кишки.
Операция холецистогастро- и холецистоеюноанастомоза иногда не выполнима вследствие заболевания желчного пузыря или непроходимости холедоха. В этих случаях показан холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз.
Операции на поджелудочной железе при кистах
Паллиативные операции на поджелудочной железе также применяются по поводу кист поджелудочной. С тех пор как Гуссенбауер в 1882 г. применил впервые операцию вшивания кисты поджелудочной железы в брюшную стенку с дренированием, этот способ не потерял значения до настоящего времени. Технические трудности выполнения радикальной операции удаления кисты являются самым частым поводом к производству этой паллиативной операции на поджелудочной железе.
При кистах брюшную полость вскрывают на уровне опухоли продольным или поперечным разрезом. При ревизии органов выясняют топографические взаимоотношения кисты с желудком и поперечноободочной кишкой. Покрывающую кисту брюшину осторожно рассекают. Здесь же под ней находится стенка кисты. Если киста плотно сращена с окружающими тканями и органами, окружена, как это часто бывает, расширенными сосудами, то ограничиваются операцией марсупиализации. В этих случаях брюшную полость тщательно отграничивают марлевыми салфетками от кисты, стенки последней подшивают к париетальной брюшине шелковыми швами. Кисту вскрывают и содержимое эвакуируют. Полость кисты высушивают, тампонируют и дренируют. Брюшную стенку в конце операции на поджелудочной железе зашивают до дренажа и тампонов.
В первые дни после марсупиализации обычно имеется большое количество отделяемого из раны. Поэтому принимают меры для снижения панкреатической, секреции (диета, атропин), а также для защиты кожи от разъедающего действия панкреатического сока (частые перевязки с мазями).
Неудовлетворительные исходы операции марсупиализации у части больных в виде длительно не заживающих панкреатических свищей, присоединения вторичной инфекции, кровотечений из свища, что еще более утяжеляет состояние больных, побудили к применению операции наложения внутреннего дренажа. Сущность операции на поджелудочной железе заключается в наложении анастомоза между кистой и желудком, тонкой кишкой. Впервые внутренний дренаж кисты с желудком выполнил Омбредан в 1911 г. Хотя некоторые хирурги до настоящего времени отрицательно относятся к операции внутреннего дренажа, в литературе накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о целесообразности применения этой операции на поджелудочной железе. Наложение цистоеюноанастомоза типа Ру, как показали наблюдения, является наиболее выгодной модификацией, так как почти полностью исключается забрасывание кишечного содержимого в полость кисты.
Резекция поджелудочной железы
Боковая или клиновидная резекция поджелудочной железы чаще всего выполняется по поводу вторичного рака поджелудочной железы, исходящего из желудка, также доброкачественных опухолей. Принято различать боковые резекции без вскрытия главного протока и резекции с пересечением главного протока. Зависимо от локализации процесса может потребоваться резекция по плоскости или клиновидная резекция. В случае вторичного рака, прорастающего в поджелудочную железу, резекцию железы следует выполнять до пересечения ДПК, так как это есть одним из наиболее чистых этапов операции. Инфицирования раны поджелудочной железы следует избегать. Боковая резекция дополнительной мобилизации железы не требует. Бояться в этих случаях кровотечения не следует, так как оно бывает обычно незначительным вследствие уплотнения ткани железы в результате сопутствующего опухоли хронического панкреатита. Поэтому нет необходимости накладывать жом. Кровотечение останавливают путем изолированной перевязки сосудов шелковыми лигатурами. Хирург левой рукой приподнимает несколько кверху железу. Отступя от опухоли на 1 см, последнюю иссекают скальпелем. Резекцию, как указывалось выше, производят в виде клина широким основанием, обращенным к опухоли. Для сближения краев раны накладывают тонкие шелковые швы, захватывающие паренхиму железы и капсулу. Швы осторожно затягивают, второй ряд швов накладывают только на капсулу. Дополнительно линию швов укрывают куском несвободного сальника или листком, выкроенным из брыжейки поперечноободочной кишки. Взятый для пластики материал подшивают отдельными швами к капсуле железы.
При резекции по плоскости, когда не удается сблизить края раны, раневую поверхность железы укрывают сальником и второй ряд пластики идет за счет лоскута из брыжейки поперечноободочной кишки. Брюшную полость дренируют и закрывают до дренажа.
Рак фатерова соска вследствие своей локализации способен вызывать обтурационную желтуху при еще малых размерах опухоли и до того, как появятся метастазы. Поэтому полурадикальная трансдуоденальная резекция показана потому, что она выполнима технически, и потому, что она часто дает хорошие отдаленные результаты.
Трансдуоденальная резекция фатерова соска с пересадкой холедоха, панкреатического протока считается наилучшим способом. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом с дополнительным правым или поперечным разрезом. Производят ревизию желчного пузыря, холедоха. Растянутый, увеличенный желчный пузырь и расширенный холедох подтверждают диагноз механической желтухи. Ощупыванием начала ДПК определяют опухоль в области ампулы, а также наличие или отсутствие конкрементов во внепеченочных путях. В сомнительных случаях большую помощь в уточнении диагноза может оказать холангиография на операционном столе с применением кардиотраста. Плохая прощупываемость опухоли не исключает наличия ее, особенно тогда, когда общий желчный проток расширен при отсутствии камней. Безусловно, головка поджелудочной не должна вызывать сомнения в отношении новообразования. В дальнейшем производят мобилизацию начала ДПК путем надреза задней брюшины вдоль выпуклой поверхности. Тупо выделяют начальную часть ДПК. После такой мобилизации облегчается осмотр и ощупывание нижнего сегмента холедоха и головки поджелудочной. Ампуллярную часть двенадцатиперстной кишки снова ощупывают между большим и указательным пальцами, охватывающими мобилизованную часть кишки. На двенадцатиперстную кишку выше и ниже опухоли накладывают мягкие кишечные жомы. Продольным разрезом рассекают переднюю стенку кишки на участке в 2—3 см и производят осмотр. Такая ревизия всегда показана, так как известны случаи ненахождения опухоли, хотя симптом Курвуазье и расширенный холедох были налицо.
Введенным через разрез кишки пальцем ощупывают стенку кишки с целью определения степени ее инфильтрации. Ножницами или скальпелем, а некоторые хирурги рекомендуют электроножом, на задней стенке ДПК делают надрез в виде эллипса. Перерезают панкреатический, общий желчный протоки. При пересечении желчного протока появляется желчь, а при пересечении панкреатического — небольшое отделение сока поджелудочной железы. Иссекают пораженный участок в нормальных тканях. Пересеченные протоки сшивают между собой тонкими шелковыми швами и пересаживают в угол дефекта двенадцатиперстной кишки. К слизистой двенадцатиперстной кишки общий желчный проток подшивают узловыми кетгутовыми швами. Остаток дефекта ушивают двумя рядами узловых швов: первый ряд — через все слои кетгутовый, второй — серо-серозный шелковый. Несколькими узловыми швами общий желчный проток прикрепляют к серозе двенадцатиперстной кишки. Для уменьшения напряжения в общем желчном протоке операцию целесообразно закончить наложением холицистоэнтероанастомоза. При холецистоэнтероанастомозе известны случаи стенозирования пересаженного холедоха в отдаленные послеоперационные сроки. Однако не будет ошибкой, если хирург решится и не накладывать внутренний дренаж с желчным пузырем. Операцию на поджелудочной железе заканчивают дренированием брюшной полости. Рану закрывают до дренажа. Через дренаж вводят антибиотики.