В зависимости от клинической картины и осложнений острый панкреатит расценивают как лёгкий или тяжёлый, применяя специальные шкалы и алгоритмы.
Атлантская классификация тяжести панкреатита
Определения тяжести панкреатита, принятые на конференции в Атланте (1992 г.) — встрече, посвящённой классификации воспаления поджелудочной железы.
Острый панкреатит
Острый воспалительный процесс с различной степенью вовлечения региональных тканей, расположенных рядом органов и систем.
Лёгкий острый панкреатит
Сопровождается минимальным нарушением функций органа и их полным восстановлением. Преобладающий признак — интерстициальный отёк железы.
Тяжёлый острый панкреатит
Сопровождается нарушением функций органа или местными осложнениями, например некрозом (с инфицированием), псевдокистами или абсцессами. Наиболее часто он проявляется развитием панкреонекроза, хотя у пациентов с отёчным панкреатитом болезнь может манифестировать клиническими признаками тяжёлого приступа.
Многофакторные системы оценки тяжести панкреатита
Вариабельность клинического течения, наблюдаемая при остром панкреатите, способствует многочисленным попыткам предсказать тяжесть заболевания. К сожалению, точность прогностических систем часто завышена. У большинства пациентов с тяжёлым приступом панкреатита обнаруживают некоторые признаки системной органной дисфункции на момент проявления заболевания. Эти симптомы более значимы, чем данные, которые можно получить при применении прогностических систем. Наилучшим примером служит широко применяемая многофакторная система оценки прогноза заболевания. В обоих случаях гипоксию расценивают просто как один из множества прогностических факторов, однако, согласно используемым сегодня критериям, она сама по себе служит признаком тяжёлого острого панкреатита. Важно осознавать, что прогноз тяжёлого острого панкреатита, определяемый по трём и более положительным критериям, не является синонимом тяжёлого заболевания. В трёх проспективных исследованиях система Глазго имела положительную прогностическую ценность только в 46-60% случаев; чувствительность её составила 50-70%. При применении этой системы примерно треть или даже половина тяжёлых приступов будет упущена, а в половине прогнозируемых случаев тяжёлого панкреатита заболевание разрешится без осложнений. Ещё один минус существующих прогностических систем в том, что для полного обследования и точной клинической оценки состояния требуется 48 ч. Они остаются полезными для сравнения результатов, полученных в различных центрах, и для отбора пациентов для клинических исследований. В настоящее время для этих целей наиболее широко применяют систему APACHE II, которую сравнивали со старыми многофакторными прогностическими системами и клинической оценкой в двух проспективных исследованиях. В системе APACHE II используют 12 повседневно доступных физиологических и биохимических тестов в сочетании с оценкой возраста и предшествующих заболеваний. APACHE II обладает преимуществами перед системой Глазго и системой H.J.C. Ranson, поскольку её можно применять в течение суток после поступления пациента в стационар. Низкая положительная прогностическая ценность шкалы APACHE II при поступлении означает, что основное её значение при оценки тяжести острого панкреатита заключается в стратификации пациентов для клинических исследований. Систему можно использовать также для сравнения результатов между центрами и для индивидуальной оценки течения заболевания.
Модифицированные критерии Глазго
Наличие трёх или более критериев подразумевает тяжёлое заболевание.
В течение 48 ч после поступления:
- paO2 менее 60 мм рт.ст.
- Концентрация альбумина в крови меньше 32 г/л
- Концентрация кальция в крови меньше 2 ммоль/л (без коррекции)
- Лейкоциты более 15 Г/л
- АСТ/АЛТ больше 200 Ед/л
- ЛДГ больше 600 Ед/л
- Концентрация глюкозы в крови больше 10 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета)
- Концентрация мочевины в крови больше 16 ммоль/л (не отвечающая на лечение)
C-реактивный белок
Этот острофазовый показатель наиболее прост, дёшев и доступен для измерения в большинстве госпиталей. Это надёжный и простой анализ. Единственный недостаток заключается в том, что СРБ достигает пиковой концентрации лишь через 36 ч после начала приступа острого панкреатита. Концентрация СРБ в периферической крови в норме не превышает 6 мг/л. У пациентов с лёгким острым панкреатитом содержание белка редко поднимается выше 100 мг/л. Напротив, у пациентов с клиническими проявлениями тяжёлого острого панкреатита содержание СРБ в сыворотке обычно превышает 200 мг/л (на практике достаточно увеличения показателя до 150 мг/л). Неизбежная задержка ответа СРБ на патологический процесс делает его неприменимым для использования в качестве раннего прогностического фактора, но он полезен для мониторирования клинического течения заболевания и, подобно шкале APACHE II, может применяться для вспомогательной стратификации тяжести болезни.
Интерлейкин-6
Интерлейкин-6 — провоспалительный цитокин, образование которого индуцируют фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин-1. Концентрация ФНО и интерлейкина-1 в системном кровотоке редко повышается значительно, а у большинства пациентов с тяжёлым панкреатитом в течение суток после поступления обнаруживают выраженное увеличение содержания интерлейкина-6. Интерлейкин-6 ответственен преимущественно за индукцию выработки острофазовых белков печенью; его можно обнаружить за 12-24 ч до появления в сыворотке крови CРБ. Показатель можно использовать в качестве прогностического фактора тяжести заболевания. В двух исследованиях показаны вероятные преимущества интерлейкина-6 по сравнению с CРБ или фосфолипазой А. В настоящее время, однако, концентрацию этого цитокина для оценки тяжести панкреатита измеряют только в исследовательских целях.
Трипсиноген-активирующий пептид
При активации трипсиногена (т.е. при образовании трипсина) от него отщепляется мелкий пептид (трипсиноген-активирующий пептид, или ТАП). В экспериментальном исследовании показано, что изменение концентрации ТАП в моче — ранний прогностический маркёр тяжёлого острого панкреатита. Недавно разработана коммерческая система для определения фермента; первичное клиническое исследование принесло обнадёживающие результаты. Дальнейшие научные изыскания показали, что определение содержания ТАП в моче при поступлении не оказывает помощи в клинической оценки тяжести панкреатита.
Эластаза лейкоцитов (нейтрофилов)
Эластаза нейтрофилов химически отличается от эластазы поджелудочной железы. Повышение её активности при остром панкреатите возникает вследствие активации лейкоцитов. В экспериментальном исследовании, проведённом в Испании и Германии, показана потенциальная польза коммерческой системы для определения этого фермента, но она ещё не нашла практического применения.
Повторная клиническая оценка тяжести панкреатита
В отсутствие клинически пригодных прогностических систем мы мониторируем функции жизненно важных органов путём повторной клинической и биохимической оценки. ССВО определяют по двум или более из следующих признаков: лихорадка, тахикардия, тахипноэ или лейкоцитоз. Наличие его позволяет выделить пациентов с риском полиорганной недостаточности, особенно при трёх или четырёх критериях или длительности 48 ч и более после поступления. Риск для пациентов без ССВО на момент поступления очень низок. Развитие системной органной дисфункции (обычно клинически манифестирующей гипоксемией) обязывает проводить тщательный мониторинг в условиях интенсивной терапии, а усугубление дисфункции органов дыхания или вовлечение других систем организма сопровождается плохим прогнозом.