Облитерирующим тромбангиитом (тромбангиитом Бюргера, болезнью Винивартера-Бюргера) называют воспалительное заболевание сосудов, поражающее преимущественно артерии и вены конечностей. Воспалительный процесс действительно начинается в интиме сосуда и захватывает все три слоя сосудистой стенки. Воспаление приводит к сужению просвета не только артерий, но и вен, что сопровождается протяженными тромбозами просвета сосудов, таким образом, именно этот термин отражает истинные особенности патологических изменений.
Чаще всего при тромбангиите в поражение вовлекаются сосуды мелкого и среднего калибра, особенно дистальных отделов конечностей. Подвздошно-бедренный сегмент поражается только у 6% больных, оставшиеся случаи поровну делятся между поражениями бедренно-подколенного, берцово-стопного сегментов. Часто вовлекается одновременно несколько сегментов. При поражении подвздошно-бедренного или бедренно-подколенного сегмента сопутствующее поражение берцово-стопного сегмента присутствует у 60% больных, причем оно бывает очень тяжелым. Окклюзию всех трех артерий голени отмечают в 72% случаев, а обеих артерий стопы — в 86% всех случаев поражения берцово-стопного сегмента. Классическим признаком тромбангиита служит полная облитерация ствола глубокой артерии бедра на всем протяжении, от устья до дистальных ветвей, которую иногда встречают при сохраненной нормальной проходимости поверхностной бедренной артерии. Такие особенности поражения при тромбангиите Бюргера резко ограничивают возможности прямых методов реваскуляризации.
Симптомы облитерирующего тромбангиита
Из анамнестических сведений типичны для тромбангиита указания на серьезное переохлаждение (единичное или систематическое) конечностей и перенесенные поверхностные флебиты, но эти признаки отмечают далеко не всегда. Заболевание часто манифестирует симптомами критической ишемии, причем язвенно-некротические дефекты нередко сопровождает зона перифокального воспаления, иногда весьма обширная (следствие воспалительного генеза болезни). Больные облитерирующим тромбангиитом Бюргера редко попадают под наблюдение врачей на стадии перемежающейся хромоты.
Специфических маркеров воспаления при тромбангиите не существует, единственным значимым в рутинной практике служит C-реактивный белок, который можно определить в биохимическом анализе крови как качественно, так и количественно.
Лечение облитерирующего тромбангиита
Любое лечение (хирургическое или медикаментозное) может быть начато после того, как пациент полностью прекратит курение. Вследствие ограниченности возможностей хирургической коррекции нарушений кровообращения ключевое значение в лечении тромбангиита приобретают методы консервативной терапии.
Принципиальная особенность лечения — купирование воспалительного процесса. Для лечения воспалительных заболеваний сосудов используют методику пульс-терапии (метилпреднизолон + циклофосфамид по схеме) под контролем показателей воспаления.
Инвазивные методы лечения облитерирующего тромбангиита
В хирургическом лечении при окклюзирующих поражениях используют три группы методов:
- операции прямой реваскуляризации;
- рентгеноэндоваскулярные методы
- операции непрямой реваскуляризации.
При критической ишемии конечности показания к реваскуляризации — абсолютные. В стадии перемежающейся хромоты вопрос об открытой реваскуляризации следует решать индивидуально с учетом предпочтений пациента, степени операционного риска и возможности осуществления программы контролируемого физического тренинга (дозированной ходьбы).
Открытые операции
Объем и характер прямой реваскуляризации определяются степенью и распространенностью поражения артериального русла, анатомией основных коллатералей (глубокой бедренной артерии и др.) и состоянием бассейна оттока на голени. В хирургическом лечении поражения аорто-бедренного сегмента предпочтение следует отдать операции шунтирования синтетическим протезом.
Во время оперативных вмешательств при окклюзионных поражениях при тромбангиите бедренно-подколенного сегмента используют различные варианты шунтирующих операций, а также вмешательства в бассейне глубокой бедренной артерии. При поражении бедренно-подколенного сегмента уровень проксимального анастомоза определяется артерией, обеспечивающей достаточный приток, а уровень оттока — наименее пораженной артерией с максимальным количеством ветвей. В качестве трансплантата в этой ситуации оптимально использование большой подкожной вены как в позиции выше коленного сустава, так и в позиции ниже него. При этом проходимость реверсированной ауто-вены и аутовены in situ сопоставима.
В случае непригодности большой подкожной вены используют любую другую вену. Применение синтетических протезов (чаще политетрафторэтиленовых — ПТФЭ) оправдано только в случае непригодности аутовенозных трансплантатов.
Для улучшения отдаленной проходимости синтетических протезов в позиции ниже щели коленного сустава дистальный анастомоз накладывают с использованием аутовенозной вставки.
Интраоперационный контроль функционирования трансплантата обязателен. Мониторинг состояния шунта после операции при облитерирующем тромбангиите возможно ограничить периодическими (каждые 6 мес) осмотрами и измерением ЛПИ.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при облитерирующем тромбангиите
Показания к рентгенохирургическим вмешательствам определяются локализацией, распространенностью поражения, операционным риском, предпочтениями пациента, личным опытом оператора. При адекватных показаниях эффективность рентгеноэндоваскулярных методов лечения не уступает эффективности шунтирующих операций, при этом травматичность их значительно ниже.
Характер рентгенохирургического вмешательства при облитерирующем тромбангиите (ангиопластика и/или стентирование, а также эндоваскулярная артерэктомия в артериях нижних конечностей) зависит от локализации и распространенности поражения артерий. При окклюзирую-щем поражении аорто-бедренного сегмента рентгенохирургические вмешательства показаны при коротких (≤3 см) уни- или билатеральных стенозах либо окклюзиях подвздошных артерий, которые не распространяются на общую бедренную артерию, а также при коротких (≤3 см) стенозах инфраренальной аорты.
При окклюзирующем поражении поверхностной артерии бедра в случае коротких стенозов и окклюзий (≤10 см) результаты рентгеноэндоваскулярной ангиопластики сопоставимы с результатами шунтирующих операций (проходимость оперированных артерий и вероятность спасения конечности), но операционный риск значительно ниже.
В случаях окклюзирующего поражения артерий голени ангиопластика также может быть эффективным методом лечения, но при наличии соответствующего опыта оператора и специальном отборе пациентов.
Методы непрямой реваскуляризации при облитерирующем тромбангиите
Непрямые реваскуляризирующие операции (реваскуляризирующая остеотрепанация, аутогемоэкстравазация, поясничная симпатэктомия, трансплантация сальника на голень, артериализация венозного кровотока) используют только в случаях невозможности выполнить прямую артериальную реваскуляризацию конечности либо в дополнение к ним.
У больных с облитерирующим тромбангиитом и критической ишемией при окклюзии всех берцовых артерий возможно выполнение операции артериализации венозного кровотока. Эффективность трансплантации сальника на голень показана только у больных с критической ишемией на фоне облитерирующего тромбангиита.