медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Незаживающая рана

Хотя заживление раны обычно происходит быстро, множество системных и местных факторов может быть причиной незаживающей раны. Эти осложняющие факторы одинаково важны при заживлении хирургических и открытых ран. При наличии нескольких таких факторов незаживающая рана представляет серьезную проблему.

Хронические раны

У многих пациентов открытые раны заживают медленно или не заживают вообще. Раны, остающиеся открытыми на протяжении 2-3 мес, рассматриваются как хронические. В совокупности они представляют собой серьезную проблему. Большинство из них можно отнести к трем категориям: язвы нижних конечностей, связанные с венозной недостаточностью; диабетические язвы стопы; пролежни. Хотя хронические незаживающие раны могут встречаться во всех возрастных группах, они прежде всего являются проблемой пожилых людей. Во всех трех группах фактором, способствующим формированию хронической язвы, служит ишемия ткани или ишемически-реперфузионное повреждение.

Старение и заживление ран

При старении организма ухудшается клеточная пролиферация, клеточная подвижность, снижается синтез коллагена. Наблюдается ослабление воспалительного ответа и замедление эпителизации. Хотя обычно процесс заживления происходит без проблем, при наличии осложняющих факторов открытые раны могут стать хроническими незаживающими ранами, а хирургические вмешательства начинают протекать со значительно большим числом осложнений. Хотя подобные проблемы прогрессируют с возрастом, они обычно не имеют существенной значимости до 7-8-го десятка лет. У пожилых людей до снятия швов должно проходить больше времени, а при восстановлении фасций обязательно должен использоваться нерассасывающийся шовный материал. Могут возникнуть сложности с заживлением участков кожи, с которых забирали донорские лоскуты. Причем они обычно связаны не только с замедленным заживлением, но также с тенденцией к образованию болезненных пузырей вследствие замедленного восстановления «якорных» волокон.

Преимущества процесса заживления в стареющем организме представлены улучшением косметического вида рубцов и уменьшением неблагоприятных эффектов заживления ран, таких как гипертрофические рубцы и рубцовые контрактуры. Улучшение с возрастом косметического вида рубцов способствует достижению хороших результатов косметической хирургии.

Отеки и заживление раны

В нормальной ткани каждая клетка удалена от капилляра лишь на несколько клеточных диаметров. При системном заболевании таком как застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром и венозная недостаточность, развиваются отеки. Отеки могут ухудшать заживление раны посредством различных механизмов: увеличенное диффузионное расстояние для питательных веществ и кислорода; пропотевания сыворотки из капилляров; образование перикапиллярных муфт, которые могут захватывать факторы роста и образовывать диффузионный барьер. У многих больных с язвами нижних конечностей один из основополагающих принципов успешного лечения незаживающей раны – адекватный контроль над отеками.

Недостаточность питания

Несмотря на редкость недостаточного потребления белка и витаминодефицита, следует иметь в виду такую причину незаживающей раны. В прошлом цинга (дефицит витамина С) приводила к образованию открытых ран, поскольку витамин C необходим для синтеза коллагена. Цинк и медь также входят в состав кофакторов многих ферментных систем. Дефицит цинка рассматривается как возможная причина нарушения заживления. Однако он встречается крайне редко, и определение уровня цинка экономически нецелесообразно.

У многих пациентов наблюдают низкий уровень альбумина и катаболический статус, что связано с хроническими сопутствующими заболеваниями. Заживление раны требует образования большого количества белка и усиленной клеточной пролиферации. У пациентов с уровнем альбумина менее 3,0 мг/дл повышается риск осложнений хирургической раны. Вследствие длительного времени обмена альбумина сыворотки более информативно определение уровня трансферрина. Однако при недостатке значимых клинических данных можно использовать любой из этих показателей.

С практической точки зрения если в дне хронической язвы не формируется здоровая грануляционная ткань и не происходит уменьшения размера раны, то значительно повышается риск неэффективности ее хирургического закрытия и образования незаживающей раны.

У пациентов с ожогами, имеющих высокий катаболический статус с огромной потерей энергии и разрушением белков, для ускорения заживления участков, с которых производили забор кожных лоскутов для аутотрансплантации, успешно используют гормон роста, усиливающий анаболические процессы.

В целом, витаминные и пищевые добавки не улучшают заживление незаживающих ран у большинства хорошо питающихся пациентов. При этом существуют два возможных исключения. Пациенты часто втирают в область разреза витамин Е, пытаясь улучшить заживление и рубцевание. Однако эта практика не имеет достаточного научного обоснования. Доказано, что витамин А способствует улучшению заживления ранений у животных, получавших глюкокортикоидные препараты. Поэтому он может оказаться эффективным у пациентов, принимающих глюкокортикоиды.

Ишемия и незаживающие раны

Влияние недостатка кислорода на заживление раны многообразно. Вследствие недостатка кровоснабжения центра раны продолжающегося (сохраняющегося) до тех пор пока под действием ангиогенеза не произойдет восстановление кровотока, в ране обычно существует кислородный градиент. Непродолжительные изменения уровня кислорода служат стимулом для ангиогенеза, увеличивающим подвижность клеток и выработку ими факторов роста («стрессовый» ответ). При выраженной или длительной гипоксии, или присоединении других ухудшающих заживление факторов развиваются тяжелые нарушения репаративных процессов и незаживающая рана. Ишемия или ишемическое реперфузионное повреждение лежит в основе большинства хронических незаживающих ран.

Местная гипоксия ухудшает синтез коллагена и в тяжелых или хронических случаях может привести к замедлению пролиферации. У пожилых людей раны особенно восприимчивы к неблагоприятным эффектам ишемии. Возможно, самым важным отрицательным эффектом гипоксии является ее влияние на способность ПЯЛ убивать бактерии. Причиной этому служит нарушение основного механизма подавления бактерий ― высвобождения свободных радикалов кислорода, который напрямую зависит от уровня кислорода в окружающей ткани. Большое число бактерий, даже без развития инфекции, ухудшает заживление.

В послеоперационном периоде сужение сосудов, обусловленное курением, гиповолемия, гипотермия или избыток катехоламинов вследствие боли могут снизить кровоток в послеоперационной ране, увеличивая риск ее нагноения и других осложнений.

Облучение

Радиационное облучение приводит к прогрессирующему фиброзу и разрушению мелких кровеносных сосудов, приводящему за многие годы к развитию локальной ишемии. Кроме того, в облученных тканях снижается пролиферативный и синтетический ответ; лучевые язвы и незаживающие раны могут спонтанно возникать через годы после облучения. Единственное разумное решение – проведение хирургических вмешательств на хорошо васкуляризированной ткани.

Терапия глюкокортикоидами и химиотерапия

Многие пациенты вынуждены длительно принимать глюкокортикоиды, которые угнетают способность к синтезу коллагена, приводя к истончению кожи и снижению ответа на повреждение. Иммуносупрессивный эффект обычно менее выражен, за исключением случаев использования достаточно высоких дозировок, которые, подобно химиотерапии, угнетают функцию костного мозга. Химиотерапия увеличивает восприимчивость организма к инфекциям и подавляет воспалительную стадию заживления раны. Клинически это редко представляет серьезную проблему; у многих пациентов раны нормально заживают при проведении химиотерапии.

Системные заболевания соединительной ткани

Многие пациенты с заболеваниями соединительной ткани принимают глюкокортикоиды, ухудшающие заживление. Сам по себе аутоиммунный процесс может приводить к спонтанному образованию язв и угнетает заживление хронических ран. Некоторые из незаживающих ран могут зажить лишь на фоне адекватного лечения основного заболевания.

Некоторые факты о незаживающих ранах

  • Наиболее быстро эпителизируются влажные раны. Для этой цели лучше всего применять герметичные повязки.
  • Факторы, ухудшающие заживление, включают старение, ишемию ткани, недостаточное питание, отек, лучевую терапию, прием глюкокортикоидов, заболевания соединительной ткани, сахарный диабет.
  • 90% всех незаживающих ран и язв нижних конечностей связаны с венозной недостаточностью.
  • При отсутствии целлюлита или абсцесса пролежни почти никогда не вызывают бактериемию и лихорадку.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"