Непроходимость кишечника (тонкого или толстого) — основная причина нарушения перистальтики желудочно-кишечного тракта.
Причины непроходимости кишечника
Наиболее распространенной причиной тонкокишечной непроходимости является спаечная болезнь, развившаяся но фоне ранее перенесенного оперативного вмешательства, либо сужение просвета кишки рубцовыми тканями. Второе по частоте место причин непроходимости кишечника занимает ущемление петли кишечника в грыжевом мешке. Ущемление может происходить как в передней брюшной стенке, так и в области таза, включая паховые, бедренные грыжи. Внутри брюшной полости кишечник может ущемляться в врожденных или приобретенных дефектах сальника и брыжейки. На третьем месте стоит обтурация просвета кишечника опухолями, метастазами опухоли легких, яичников.
Обструкция на уровне илеоцекального перехода по клинической картине схожа с тонкокишечной непроходимостью и может вызываться опухолью, как толстого кишечника, так и заворотом слепой кишки. Другой, более редкой причиной может быть болезнь Крона, желчный камень в просвете тонкой кишки, вызывающий ее повреждение (желчекаменная кишечная непроходимость), инвагинация, различные новообразования. У новорожденных и детей на первый план выступают пороки развития: удвоение кишечника, сужения его просвета, дивертикул Меккеля.
Основной причиной толстокишечной непроходимости служит рак толстого кишечника или прямой кишки. Также в качестве этиологической причины могут выступать хронические воспалительные заболевания кишечника, стриктуры, развившиеся на фоне дивертикулитов и колитов. При чрезмерно подвижной и удлиненной толстой кишки возможен спонтанный перекрут петель кишечника. Общие причины тонкокишечной непроходимости (спайки, грыжи и метастатические поражения) редко вызывают развитие непроходимости толстого кишечника.
Симптомы непроходимости кишечника
Характерны жалобы на нарушение нормальной работы кишечника, а при развитии полной кишечной непроходимости присоединяется задержка отхождения стула, задержка газов, критически ухудшается общее состояние. Непроходимость кишечника рассматривается как неотложное состояние, так как развивается ишемия кишечной стенки и возможно развитие ее некроза. При подозрении острой кишечной непроходимости требуются четкие и быстрые диагностические мероприятия, чтобы в случае подтверждения диагноза начать лечебные мероприятия как можно раньше.
Обтурация кишечника ведет к чрезмерному растяжению стенок выше уровня обструкции и скоплению в просвете кишки газа и жидкости. При продолжающейся обструкции перистальтика резко нарушается, постепенно затухая совсем. При тонкокишечной непроходимости из-за сильных перистальтических волн выше места обструкции больные часто испытывают сильнейшие боли в животе, обычно схваткообразного характера. Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота без облегчения. Следует отметить, что рвота — более специфический признак для проксимального уровня обструкции. В результате нарушения барьерной функции тонкого кишечника и заселения его просвета бактериальной флорой из толстого, рвота приобретает каловый характер. Из-за скопления жидкости и электролитов в просвете кишечника, потери с рвотными массами развивается выраженная дегидратация.
Симптоматика непроходимости толстого кишечника будет отличаться. Рвота и отсутствие аппетита не столь ярко выражены. Характерны ноющие разлитые боли в нижних отделах живота. Из-за ослабления перистальтики толстого кишечника имеются указания на предшествующую задержку отхождения кала. Раздувающиеся петли кишечника вызывают у больного ощущения распирания в животе.
Диагностика непроходимости
Диагностика непроходимости кишечника включает тщательный сбор анамнеза, физическое обследование для установления этиологии обструкции и оценки общего состояния пациента. Необходимо тщательное обследование пациентов на предмет выявления грыж, новообразований, расспрос о перенесенных оперативных вмешательств. Физическое обследование при непроходимости кишечника должно включать определение тургора кожи для определения степени обезвоживания, выявление послеоперационных рубцов на брюшной стенке, болезненность живота и мышечную защиту. Перитонеальные симптомы, такие как боли в животе при перкуссии передней брюшной стенки или покашливании должны наводить на мысль об ишемии стенки кишечника или гангрене. Обязательным диагностическим минимумом анализов при непроходимости кишечника является ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь, обнаружение крови в кале может свидетельствовать об опухоли или развитии тромбоза мезентериальных сосудов. Подсчет гематокрита, количества лейкоцитов, уровня электролитов, мочевины, креатинина помогают установить уровень обезвоживания и выраженность метаболических расстройств. При подозрении на тромбоз мезентериальных сосудов, опухоль необходимо выполнение рентгеновских снимков в положении стоя и лежа. Для определения уровня обструкции ценным исследованием может стать компьютерная томография при непроходимости кишечника.
Диагностика низкой непроходимости кишечника
При увеличении диаметра слепой кишки на рентгенограмме до 9 см и более имеется высокий риск развития перфорации, что требует экстренного оперативного вмешательства. Трудности в диагностике определяются как характером повреждения кишечника, так и клиническими проявлениями чрезмерного растяжения петель кишечника. Выраженная болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы указывают на ишемические процессы. Всегда необходимо выполнить пальцевое ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь. Для определения уровня обструкции выполняется обзорная рентгеноскопия органов живота в положении лежа и стоя, ирригоскопия. Определение срочности выполнения операции базируется на диаметре растянутых петель. Если толстая кишка значительно растянута выше места обструкции, существует угроза гангрены слепой кишки. Необходимо выполнение экстренной лапаротомии.
Лечение непроходимости кишечника
Начальная тактика лечения включает назначение голода, постановки назогастрального зонда и внутривенное введение растворов электролитов. Большинство больных нуждаются в постановке мочевого катетера Фолея и почасового учета диуреза. Если у больного имеется отхождение газов и кала, а по данным обзорной рентгенографии газ обнаружен дистальнее места обструкции, то необходимо предполагать неполную непроходимость кишечника. Пациенты с частичной тонкокишечной непроходимостью могут несколько дней вестись консервативно с разгрузкой и физиологическим покоем кишечника, аспирацией его содержимого, пока производится уточнение окончательного диагноза. Приблизительно половина таких непроходимостей кишечника разрешается за счет использования назогастральной интубации. Если диагноз полной кишечной непроходимости не вызывает сомнения (нет отхождения газов, стула, а на рентгеновских снимках имеется лишь незначительное количество газа в просвете кишки ниже уровня обструкции), то необходима экстренная лапаротомия.
Особенности лечения непроходимости тонкого кишечника
У трети подобных пациентов тонкокишечная непроходимость развивается в результате перекрута петель кишки внутри грыжевого мешка или вокруг спайки (либо в результате сдавления спайкой). В результате нарушается нормальное кровообращение, что ведет к гангрене и перфорации кишки. Касательно тактики ведения таких больных существует старая хирургическая поговорка «Солнце не должно вставать и садиться над больным с тонкокишечной непроходимостью». Хирургическая тактика в отношении таких пациентов должна включать выполнение экстренной лапаротомии, тщательную ревизию органов живота, освобождение петель кишечника из ущемляющего грыжевого кольца, рассечение спаек, а в случае необходимости, резекция нежизнеспособной кишки.
Особенности лечения непроходимости толстого кишечника
В результате увеличения давления в слепой кишке возможно развитие ее гангрены и перфорации. Неотложная помощь начинается с постановки назогастрального зонда и регидратации. Объем операции включает резекцию пораженного кишечника и, в большинстве случаев, формирование колостомы. Если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, то производится разгрузка проксимальнее расположенных петель за счет трансверсостомы, цекостомы, а резекция выполняется после стабилизации состояния больного. Прогноз успеха оперативного вмешательства определяется в основном наличием перфорации и перитонита.
Прогноз при непроходимости кишечника
Прогноз зависит от этиологии заболевания и тщательном выполнении всех этапов операции при непроходимости кишечника.