Тяжелый острый некротический панкреатит является синонимом некроза части поджелудочной железы и окружающей ее ретроперитонеальной клетчатки.
Наличие некротического панкреатита можно определить либо при помощи динамического проведения КТ, либо посредством сывороточных маркеров. Вероятность развития осложнений и летального исхода коррелирует с объемом некротизированной ткани поджелудочной железы. При некрозе 20% и менее объема железы, вторичная панкреатическая инфекция развивается редко и летальных исходов обычно не наблюдается.
Инфицированный некротический панкреатит
При некрозе 50% и более от общего объема органа повышается вероятность развития вторичной инфекции, частота которой достигает 50%. Вторичная инфекция некротизированной поджелудочной железы и парапанкреатических тканей встречается достаточно часто и есть основной причиной летальных исходов при некротическом панкреатите. Микрофлора обычно представлена грамотрицательными микроорганизмами кишечника, однако могут быть выявлены грамположительные микроорганизмы и грибы. Наиболее вероятным механизмом развития инфекции является транслокация грамотрицательных микроорганизмов из толстой или тонкой кишки с проникновением через брюшину, лимфатические сосуды или брыжеечные вены к ложу поджелудочной железы. Снижение частоты панкреатогенной инфекции (также как и других системных инфекций) наблюдается после пролонгированного приема новых антибактериальных препаратов, хорошо проникающих в ткань поджелудочной железы. Однако инфекции, развивающиеся у пациентов, получающих профилактическую антибиотикотерапию, обычно бывают обусловлены резистентными микроорганизмами.
Профилактика инфицирования
Одна из принятых схем профилактической антибактериальной терапии включает комбинированный препарат имипенем/циластатин (тиенам), введение которого начинают сразу же после поступления больного и продолжают в течение 2 недель. Было показано, что применение других методов профилактики транслокации, таких как раннее энтеральное питание (по возможности), снижает частоту развития панкреатической инфекции. У пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом устанавливается множество внутривенных и других инвазивных катетеров. Они представляют собой потенциальные ворота для грамположительных микроорганизмов, которые могут вторично инфицировать поджелудочную железу. Для минимизации риска развития таких осложнений следует достаточное внимание уделять профилактическим мерам.
Симптомы и диагностика
Инфицированный некротический панкреатит представляет собой самое опасное и потенциально летальное осложнение тяжелого острого панкреатита. Данное состояние обычно становится очевидным во время третьей или четвертой недели госпитализации и проявляется лихорадкой, усилением боли, слабостью и вздутием верхней части живота. Пациент обычно выглядит как больной сепсисом. При КТ можно выявить газ в забрюшинной клетчатке, представляющий собой рентгенолотический признак инфицированного некроза. Чрескожная тонкоигольная аспирация из области поджелудочной железы под контролем одного из лучевых методов с последующей окраской по Граму и бактериологическим исследованием материала позволяет выявить наличие микроорганизмов, свидетельствующее об инфицированном некрозе.
Лечение инфицированного некротического панкреатита
Без широкой некрэктомии и дренирования забрюшинной клетчатки инфицированный панкреонекроз почти всегда заканчивается летально. Стандартной операцией при некротическом панкреатите для проведения широкой некрэктомии является лапаротомия, хотя также описаны и развиваются лапароскопические и эндоскопические методы. Может применяться различная хирургическая стратегия, от однократной некрэктомии с последующей закрытой аспирацией и ирригацией забрюшинной клетчатки до многократных этапных некрэктомий через каждые 2-3 дня до полного удаления некротизированных тканей. Все подходы к лечению занимают большое количество времени и являются трудоемкими. Однако лишь они оставляют для большинства пациентов шанс на выживание.
Стерильный некротический панкреатит
Стерильный некротический панкреатит также связан с острым панкреатитом, однако, в отличие от инфицированного панкреонекроза, его лечение обычно не требует проведения экстренной операции. При таком течении острого панкреатита часто наблюдаются острые скопления парапанкреатической жидкости. Она может включать реактивный серозный экссудат, но обычно представляет собой следствие разрушения небольших панкреатических протоков, а иногда даже и протока поджелудочной железы с поступлением панкреатического сока в сальниковую сумку или другие анатомические пространства, окружающие поджелудочную железу. Такие острые скопления жидкости часто подвергаются спонтанной резорбции и не требуют специального лечения.
Лечение стерильного панкреонекроза
При подозрении на инфицирование жидкости либо при усилении боли или слабости может быть произведена чрескожная аспирация скоплений жидкости или даже их дренирование. В некоторых центрах в панкреатический проток транспапиллярно вводится дренаж, который иногда через разрушенные ткани попадает в скопление жидкости, дренируя его. Наконец, если такие скопления не подвергаются спонтанной резорбции и не требуют раннего дренирования, они могут превратиться в панкреатические псевдокисты.
У небольшого числа пациентов со стерильным панкреонекрозом улучшение не наступает, несмотря на оптимальное и длительное консервативное лечение некротического панкреатита. Такие пациенты, на основании неэффективности консервативного лечения, нуждаются в проведении диагностической операции с некрэктомией. Такая тактика связана с подозрением на недиагностированную скрытую инфекцию и продолжающийся процесс некроза. Операция выполняется настолько отсроченно, насколько это возможно, чтобы позволить подвергшимся некрозу участкам отграничиться от здоровой ткани и размягчиться. Это технически облегчает проведение некрэктомии. Производиться некрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки, создаются условия для энтерального питания, и брюшная полость закрывается, ввиду небольшой вероятности необходимости в повторной операции.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.