Назобилиарное дренирование

В эндоскопической хирургии панкреатобилиарной системы, несмотря на внедрение операции ЭПСТ, во-первых, не были решены вопросы декомпрес­сии желчевыводящей системы при опухолевой обструкции и, во-вторых, оставался актуальным поиск путей по­вышения эффективности ЭПСТ при холангите, профилактики развития ряда осложнений, обусловленных миграци­ей камней и недостаточным восстанов­лением пассажа желчи.

Несомненным успехом в решении этих вопросов явились разработка но­вых инструментов и внедрение в кли­ническую практику новой чреспапиллярной операции — назобилиарного дренирования (НБД). Она получила высокую оценку в связи с расширени­ем возможностей эндоскопического метода лечения заболеваний и получи­ла широкое применение во многих клиниках мира. В России эта операция нашла применение в клини­ках Ю. М. Панцырева, Б. В. Петровско­го, В. С. Савельева.

Показания к назобилиарному дренированию

• Острый гнойный холангит.
• Механическая желтуха доброка­чественной и злокачественной этиоло­гии.
• Профилактика вклинения кам­ней в терминальный отдел общего жел­чного протока, в т.ч. после ЭПСТ и МЛТ
• Наружные желчные свищи, по­вреждения стенок внепеченочных про­токов, ретродуоденальные перфора­ции
• Проведение интракорпоральной и экстракорпоральной литотрипсии.
• Растворение желчных камней
• Лечение острого холецистита (иногда удается ввести дренаж в желч­ный пузырь по пузырному протоку)

Противопоказаний к назобилиарному дренированию мы не видим, за исключением тех случаев, когда дренаж невозможно провести че­рез область опухолевой обструкции.

Инструменты.

Эндоскопический набор для проведения назобилиарного дренирования включает проволочный проводник длиной 400- 800 см, дренажи длиной 250 см и диа­метром 1,6-3,0 мм, формы которых раз­нообразны — от простой, с зак­руглением на конце для фиксации в протоках, до сложных, повторяющих положение дренажа в кишке, и соеди­нительную трубку длиной до 50 см для удобства собирания желчи и промыва­ния дренажа.

Для захвата и перемещения НБД изо рта в нос после извлечения эндос­копа необходимы назальная трубка, за­жим и шпатель.

Подготовка больных, промедикация, анестезия аналогична ЭРПХГ.

В связи с необходимостью проведе­ния через нос и порой длительного ис­пользования дренажа перед операцией необходимо обследовать носоглотку, определить проходимость носовых хо­дов и определить место стояния дрена­жа

Техника назобилиарного дренирования

Операция назобилиарного дренирования включает следующие этапы (кроме предвари­тельно проведенных ЭПСТ и других чреспапиллярных операций): холангиографию для определения уровня и ме­ста установки дренажа, введение дре­нажа с металлическим направителем-проводником, извлечение проводника и эндоскопа, контрольную холангиографию и оценку позиции дренажа, пе­ревод дренажа изо рта в нос и фикса­цию его на голове.

Диаметр дренажа избирается в за­висимости от целей дренирования, для декомпрессии и санации желчных про­токов лучше использовать дренажи большого диаметра, при использова­нии его как протектора диаметр не имеет значения.

После проведения холангиографии и чреспапиллярных операций в капал эндоскопа вводится дренаж с гибким проводником. Проводник должен выс­тупать из дренажа на 5-8 мм, чем дос­тигается выпрямление смоделирован­ного конца дренажа в просвет кишки и облегчается его введение в папиллу. После проведения ЭПСТ при холедохолитиазе введение и установка дренажа в протоках не представляют сложной задачи: он свободно проходит через па­пиллу по протокам и достигает необхо­димого места в одном из протоков, где хорошо удерживается за счет смодели­рованного конца. При камнях, плохо прилегающих к стенкам протоков, стриктурах и опухолевых обструкциях проведение дренажа выше препят­ствия может быть резко затруднено. Необходимо предпосылать вперед гиб­кий проводник, манипулировать эн­доскопом и инструментами и даже прибегать к баллонной дилятации об­ласти обструкции, что само по себе яв­ляется трудной операцией.

После введения и установки назобилиарного дренажа на избранном уровне проводник извле­кается на 20-30 см и под контролем рентгеноскопии эндоскоп извлекается. Этот момент операции требует синх­ронной работы операционной бригады, так как имеется опасность извлечения дренажа из протоков, эндоскоп постепенно извлекается, а дренаж с провод­ником, имеющим вдвое большую дли­ну, постепенно вводится по каналу эн­доскопа, сохраняя необходимые изги­бы дренажа и уровень его стояния.

После извлечения эндоскопа дре­наж заполняется контрастным веще­ством, определяется расположение его дистального конца, моделируется фор­ма. Изгибы дренажа в кишке не долж­ны быть малыми и большими, так как это может быть причиной его выпаде­ния из протоков.

Перемещение дренажа в нос

Про­изводится анестезия избранного носового хода, в пего вводится назальная трубка, с помощью подсветки она зах­ватывается зажимом и извлекается че­рез рот, в нее вводится дренаж, и комп­лекс «дренаж-трубка» выводится через нос. Контрольный осмотр ротоглотки позволяет исключить петлеобразова­ние. Дренаж фиксируется в несколь­ких местах на лице больного.

В послеоперационном периоде дре­наж находится в сосуде для сбора жел­чи. Необходимо соблюдать главные правила контроля и ухода за дренажем:

1 — в каком бы положении (лежа, сидя, стоя) ни находился пациент, на­ружный конец дренажа либо должен быть ниже уровня внутреннего конца во избежание обратного тока содержи­мого из сосуда, либо закрыт заглуш­кой,

2 — объем вводимой однократно жидкости не должен превышать объе­ма желчевыводящей системы (30 мл), а скорость ее введения — 60-80 капель в минуту;

3 — внимательно оценивать харак­тер и количество отделяемого;

4 — периодически контролировать холангиографией положение дренажа.

Результаты назобилиарного дренирования

Назобилиарный дре­наж может обеспечивать наружное и наружно-внутреннее желчеотведение, инфузию лекарственных препаратов в желчные протоки и протекторную функ­цию. Режим работы дренажа (перфузия, инфузия, инфузия-аспирация) определяет­ся характером оттока из желчных прото­ков в кишку мимо дренажа: перфузия возможна при свободном оттоке, ин­фузия — при умеренном нарушении от­тока, инфузия с аспирацией — при пол­ной обструкции протока.

Эти широкие возможности назобилиарного дренирования позволили улучшить результаты эн­доскопического метода лечения до 97,7%, уменьшить количество ос­ложнений до 7,5%, а леталь­ность — до 2,9%.

Особенно показательны результа­ты назобилиарного дренирования в лечении острого гнойного холангита, профилактике и лечении осложнений операции ЭПСТ и лапарос­копической холецистэктомии, обеспе­чении эффективности экстракорпо­ральной литотрипсии.

Неудачи, ошибки и осложнения назобилиарного дренирования

Операция назобилиарного дренирования не несет в себе опасно­стей развития осложнений Их возник­новение обусловлено либо проведени­ем других операций, либо прогрессирова­нием болезни, т.е. тактическими ошибками в связи с расширением показаний к эн­доскопическому методу лечения и уве­личением продолжительности лечения.

При проведении назобилиарного дренирования может отме­чаться ряд неудач: невозможность по­становки дренажа, его выпадение, не­правильный уход за дренажем (дренаж закрывается замазкой, пережимается медсестрами зажимами).