Моторика двенадцатиперстной кишки

Деятельность поджелудочной железы в норме и при патологий зависит от моторно-эвакуаторной деятель­ности двенадцатиперстной кишки. Двигательная дея­тельность двенадцатиперстной кишки у здоровых людей бывает двух типов — периодическая и перио­дически активная. При графическом изображении она соответствует волнам разной величины. Так называе­мые быстрые, малые волны воспроизводят ритм и глубину кишечного сокращения, а медленные, боль­шие волны связаны с колебаниями мышечного тонуса.

Адекватным методом изучения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки является баллонокимографический метод.

Для двенадцатиперстной кишки характерны 4 типа перистальтики: нормокинетический, гиперкинетичес­кий, гипокинетический, акинетический.

Нормокинетический тип характеризуется правиль­ным ритмом, равномерным чередованием больших и малых волн, с силой последних 38 — 42 мм вод.ст.

Гиперкинез характеризуется резкими размахами перистальтических волн с силой последних 60 — 65 мм вод.ст., неправильным ритмом, преобладанием пикообразных кривых. Такой тип моторики наблюдается у больных с камнями желчного протока, с выраженны­ми дискинезиями желчных путей, у больных с преоб­ладанием бурной вегетативной симптоматики, с боле­вым синдромом.

Гипокинетический тип характеризуется снижением силы малых волн до 18 — 25 мм вод.ст., аритмией и импульсивностью кривых в период обострения забо­левания, монотонностью, ритмичностью кривых, не меняющих на протяжении 1,5 ч своего профиля — при ремиссиях.

Акинетический тип моторики характеризуется низ­кой амплитудой кишечных сокращений с силой волн 3—15 мм вод.ст., монотонностью кривых, которые в выраженных случаях мало отличаются от прямой линии. Такой вид дуоденокинезиограммы наблюдает­ся у больных раком поджелудочной железы либо у больных, страдающих индуративным или псев доту мо­розным панкреатитом.

Гипо- и акинетический типы моторики наблюдают­ся у больных с хроническими воспалительными забо­леваниями желчных путей и поджелудочной железы. При этих заболеваниях в двенадцатиперстной кишке часто наблюдается снижение тонуса, гипокинез, т.е. развиваются различные формы дуоденостаза.

Своевременно не распознанный дуоденостаз неред­ко может привести к неправильному пониманию заболевания, к грубым техническим ошибкам во время операции.

Для нормальной функции поджелудочной железы большое значение имеет синергическая деятельность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и сфинктеров двенадцатиперстной кишки. В двенадца­типерстной кишке различают три зоны функциональ­ных сфинктеров — бульбодуоденальный, медиодуоденальный и сфинктер Окснера, при работе которых в кишке образуются полости с различным гидростати­ческим давлением. В адекватности поступления в по­лость кишки желчи и панкреатического сока большое значение имеет строение холедоходуоденального со­устья, функция которого во многом зависит от места впадения общего желчного протока в двенадцати­перстную кишку. При впадении его в области медиодуоденального сфинктера нарушается автономия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, и его деятельность зависит от функции двенадцатиперстной кишки.

У здоровых людей исходное давление в двенадца­типерстной кишке колеблется от 30 до 120 мм вод.ст. Для установления возможностей эвакуаторной функ­ции кишки определяется объемное количество жид­кости, покидающей двенадцатиперстную кишку в еди­ницу времени. В кишку под постоянным давлением (40 мм вод.ст.) вводят 10 — 20 мл теплого изотоничес­кого раствора хлорида натрия, регистрируют ско­рость пассажа в 1 мин. Для выяснения истинной при­чины нарушения эвакуации и дифференциации орга­нических изменений в двенадцатиперстной кишке проводят нитроглицериновую пробу (2 капли 1 % спиртового раствора нитроглицерина под язык). От­сутствие эффекта при этой пробе указывает на орга­нические причины дуоденостаза, для выяснения кото­рых необходимо применение других методик: дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии, рентгенокинематографии и др.

При выработке показаний к хирургическому лече­нию больных с заболеваниями поджелудочной желе­зы всегда следует убедиться в безуспешности вырабо­танных методов консервативного лечения и предла­гать операцию больным с органическими, а не функ­циональными изменениями со стороны органов панкреатодуоденальной зоны. Для дифференцировки этих состояний бывает недостаточно проведения толь­ко нитроглицериновой пробы при дуоденоманометрии и дебитометрии, иногда ценные данные может дать обычное дуоденальное зондирование, широко приня­тое во всех лечебных учреждениях.

Для дифференциации органического и функцио­нального характера вовлечения двенадцатиперстной кишки в основной процесс при заболеваниях подже­лудочной железы вводят парентерально различные вещества из группы антихолинергических средств, ко­торые издавна применяют в консервативной терапии больных с заболеваниями желудка и кишечника (ат­ропин либо его аналоги).

Введение этих препаратов под кожу или внутри­мышечно в количестве 1-2 мл больным с нормокинетическим или гиперкинетическим типом моторики двенадцатиперстной кишки вызывает типичное для данных препаратов угнетение моторной деятельности.

Применение холинергических средств при гипоки­нетическом и акинетическом типах приводит не к уг­нетению, а к усилению моторики кишки, если измене­ния кишечной стенки носят функциональный харак­тер, и остаются безответными, если речь идет о гру­бом органическом процессе и перипроцессе панкреатодуоденальной зоны.

Ценным дифференциально-диагностическим мето­дом является изучение реакции двенадцатиперстной кишки на воздействие слабого электрического тока.

В двенадцатиперстной кишке наряду с наружным мощным мышечным слоем имеется и более тонкий, около 150 мкм, внутренний слой, прилегающий к подслизистой основе. Этот слой обладает способностью навязывать двенадцатиперстной кишке и нижележа­щим отделам тонкой и толстой кишки свой ритм ки­шечных сокращений.

Воздействуя на водитель кишечного ритма в стенке двенадцатиперстной кишки слабым разрядом электри­ческого тока, можно получить усиление моторной де­ятельности желудка, тонкой и толстой кишки, чтобы в дальнейшем использовать в лечении послеопераци­онных парезов и для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений в орга­нах панкреатодуоденальной зоны.

Применяют алектростимуляцию двенадцатиперст­ной кишки прямоугольным импульсом с силой от 5 до 12 мА. В качестве электрода служит зонд с баллонами, к которому присоединяется второй тонкий зонд с напа­янными к нему 6—10 металлическими датчиками, со­единенными гибкой нитью. Последние плотно прилега­ют к слизистой оболочке и дают возможность воздейст­вовать на стенку кишки. Электростимуляцию произво­дят с помощью отечественного электроимпульса ЭИ-1.

В случаях, когда стенка двенадцатиперстной кишки относительно мало вовлечена в воспалительный про­цесс; электростимуляция оказывает на моторику кишки благотворное действие, нормализуя и усиливая ее.

Электростимуляция, проводимая длительно боле­ющим хроникам, у которых диагноз, например хрони­ческого индуративного панкреатита, не вызывает со­мнения, даже при повторном проведении не изменяет характера моторики.