Малая ампутация это операция, сохраняющая функционально активную стопу и дающая возможность ходить без протеза.
Возможности проведения малых ампутаций зависят от ряда факторов, совокупность которых существенно отличается от тех, которые определяют показания к ампутации бедра или голени.
Анатомо-физиологические и клинические условия для малых ампутаций
Распространенность зоны некроза является, пожалуй, главенствующим фактором, определяющим возможность ампутации в пределах стопы. Последнее обусловлено тем, что необходима, по меньшей мере, сохранность целостности кожных покровов, позволяющая сформировать лоскуты и укрыть опилы костей после трансметатарсальной резекции или экзартикуляции по Лисфранку. При этом формируется малофункциональная культя стопы, обладающая, тем не менее, минимальной опороспособностью. Сформировать опороспособную культю на более проксимальном уровне не удается. Поэтому распространение кожного некроза на тарсальный отдел стопы исключает возможность проведения малой ампутации.
Показатели периферической гемодинамики характеризуют, как известно, тяжесть ишемического синдрома, но вместе с тем отражают и вероятность заживления послеоперационной раны после ампутации в пределах стопы. Пороговыми показателями критической ишемии конечности являются: лодыжечное артериальное давление 50 мм рт. ст. и давление в первом пальце стопы 30 мм рт. ст. Однако эти показатели характеризуют те значения артериального давления, которые могут вызвать возникновение болей в покое.
Возникновение трофических язв и некрозов может быть обусловлено как самой ишемией, так и другими причинами — травмой, воспалительным процессом и проч. В последних случаях длительное существование дефектов тканей поддерживается ввиду низкого перфузионного давления. Для заживления ран, как трофических, так и послеоперационных, необходимы более высокие показатели артериального давления, чем пороговые показатели критической ишемии, указанные выше. Данная закономерность имеет отношение и к другим количественным параметрам периферической гемодинамики и микроциркуляции.
Состояние магистрального артериального кровотока также имеет несомненное значение для успешного выполнения малой ампутации. Однако необходимые для этого условия состояния кровообращения существенно отличаются от условий для транстибиальной ампутации. В данном случае ключевое значение имеет проходимость подколенно-берцового сегмента. Сохранение проходимости даже одной из трех основных берцовых артерий оставляет надежду на возможность заживления послеоперационной раны при выполнении малой ампутации. Окклюзия всех трех берцовых артерий, как правило, сопровождается тяжелыми нарушениями периферической гемодинамики и возможности проведения малой ампутации в таких условиях более чем сомнительны. Поэтому, в отличие от сохранения коленного сустава, которое, в случае необходимости предполагает проведение артериальной реконструкции с восстановлением перфузии через глубокую бедренную артерию, малые ампутации нередко выполняются после проведения той или иной бедренно-подколенной или бедренно-дистальной реконструкции.
Ампутация пальцев стопы
Наиболее предпочтительной является малая ампутация пальца или нескольких пальцев стопы с резекцией головки (головок) плюсневых костей. Сохранять головку плюсневой кости или, тем более, проводить ампутацию на уровне проксимальной фаланги не следует. Существенного функционального значения это не имеет и лишь создаст дополнительный риск развития послеоперационных осложнений.
Вторым важным условием является обязательное удаление из раны соединительнотканных образований. Сухожилия подтягиваются и пересекаются.
Швы накладываются без натяжения тканей. Полость раны дренируется на одни сутки резиновым выпускником.
Трансметатарсальная ампутация
Методы проведения этой малой ампутации хорошо известны, поэтому, как и в предыдущем случае, остановимся лишь на отдельных наиболее важных аспектах.
К ним, в частности, относится пересечение плюсневых костей. Оно может быть достигнуто перепиливанием с помощью осциллирующей, листовой пил или пилы Джильи. Торцы пересеченных плюсневых костей сглаживаются, чтобы не оставалось острых выступающих фрагментов. Сухожилия иссекаются. Швы накладываются без натяжения краев раны, которая дренируется резиновым выпускником.