медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Малоинвазивные операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы

В настоящее время малоинвазивную хирургия есть методом выбора и применяется при всех операциях на щитовидной железе. В зависимости от величины зоба планируется длина разреза ( условно длину разреза можно определить как 1\2 от размеров узла. При длине разреза менее 3 см используется видеоассистированную, при длине разреза 3-5 см возможно использовать только специальный световод для освещения опера­ционного поля.

В планировании операции необходимо обязательно учитывать наличие спе­циального инструментария (мы используем специальный Змм инструмент фир­мы ППП, ультразвуковые ножницы фирмы «Ауто сьюче»). Кроме того, в комп­лекте инструментов имеется специальный эндоскоп (5мм) и световод фирмы «Элепс». Без этих инструментов техника операции значительно усложняется.

При выполнении операции положение больного не отличается от положе­ния при стандартных операциях. Больной находится горизонтально и с несколь­ко запрокинутой головой. Разрез производится тотчас выше яремной вырезки, в поперечном направле­нии, длина его от 1,5 до 5 см (в среднем 3 см). Подкожная клетчатка рассекается коагулятором. После рассечения подкожной клетчатки она отслаи­вается от фасции во все стороны. Надо заметить, что кожа шеи очень эластична и при таком отделении размеры раны значительно увеличиваются. Вверх подкож­ная клетчатка туннелируется до подъязычной кости (как правило, на глубину 4-5 см). Фасция шеи рассекается в продольном направлении по средней линии. За­тем точно по средней линии разводятся мышцы, рассекается 3 фасция и мы по­падаем в предщитовидное пространство. Длина разреза фасции — 3 — 5 см, что необходимо для создания достаточного для манипуляций пространства. После этого щитовидная железа выделяется из окружающих тканей с применением микротупферов или специальной лопаточки. Устанавливаются специальные крюч­ки (на верхний крючок устанавливается дымоотсос, на нижний — эндоскоп с ви­деокамерой) (рис. 2.2). Мы используем 3 крючка. При необходимости резекции обеих долей щитовидной железы операционное поле ориентируется сначала на одну из долей, после окончания первого этапа операции — на другую. Мы начи­наем операцию, как правило, с левой доли железы (эта доля удобнее для оператора). Тупо выделяется щитовидная железы и ее основные сосуды (верхняя и нижняя щитовидные артерии и вены). Проводится окончательная интраопера- ционная диагностика и определяется уровень резекции щитовидной железы. Необходимо отметить, что использование ультразвуковых ножниц позволяет по новому подойти к вопросу о сохранении ткани железы. Мы в 2 случаях сохрани­ли среднюю треть доли железы при удаленных верхнем и нижнем полюсах с хо­рошими непосредственными результатами.

Хотим отметить, что в настоящее время все большее значение мы придаем доо- перационному планированию операции, для чего производим тщательное ультра­звуковое исследование щитовидной железы с обязатель­ным картированием очагов. Это связано с тем, что большинство узлов диаметром 4 мм и менее невозможно обнаружить или пропальпировать на операции.

После окончательной ревизии и определения объема резекции щитовидной железы, визуализируем ход возвратного нерва, используя для этого анатоми­ческие ориентиры — боковая поверхность трахеи тотчас ниже нижнего полюса щитовидной железы. После визуализации нерва приступаем к резекции железы.

Операция может выполняться двумя способами — с помощью электрокоагу­лятора и клипс или с помощью ультразвуковых ножниц. Сегодня мы являемся сторонниками использования ультразвуковых ножниц, так как только этот ап­парат позволяет проводить операции бескровно, коагулирует любые сосуды щитовидной железы, останавливает кровотечение из ткани железы даже при токсических формах зоба. Поэтому мы опишем подробно применение именно ультразвуковых ножниц. В то же время, при их отсутствии вполне возможна подобная операция с применением электроножниц, крючка и биполярного за­жима фирмы «ППП», с дополнительным использованием клипс малого размера для клипирования сосудов.

Гемиструмэктомия

При использовании ультразвуковых ножниц операцию начинаем с того, что пересекаем и одновременно коагулируем все сосуды, питающие удаляемую долю. Это значительно облегчает дальнейшие манипуляции. Затем пересекаем железу по перешейку, ориентируясь на переднюю поверхность трахеи. После этого доля становится значительно подвижнее. Мы постепенно отделяем ее от трахеи, начиная с верхнего или нижнего полюсов, постоянно следя за ходом возвратного нерва. Обычно эта операция протекает бескровно, и все ткани пе­ресекаются под контролем глаза оператора. Ассистенты смотрят на экран мо­нитора. При работе ультразвуковых ножниц образуется большое количество пара, поэтому мы пользуемся постоянным дымоулавливателем для предупреж­дения запотевания эндоскопа. Часто удаляемая доля значительно больше кож­ной раны, поэтому операционная рана «передвигается» к отдельным участкам железы, на которых в данный момент происходит работа. Когда железа уже значительно мобилизована, она может быть «вывихнута» в рану, что облегчает дальнейшую работу.

Послеудаления доли рана промывается, контролируется полнота остановки кро­вотечения. Мы никогда не дренируем остаточную полость, так как наши исследова­ния показали, что дренаж ухудшает течение послеоперационного периода.

Субтотальная резекция одной доли

Субтотальная резекция доли предполагает оставление части верхнего или нижнего полюсов, или полоски ткани по боковой поверхности трахеи. Мы счи­таем возможным оставление также средней части доли щитовидной железы, при уверенности в его достаточном кровоснабжении. Показания к тому, чтобы оставить часть железы выявляются при дооперационной ультразвуковой допплерографии.

При этом операция начинается с пересечения сосуда удаляемого полюса (нижняя или верхняя артерия соответственно). Опишем операцию на примере субтотальной резекции нижнего и среднего сегментов. При этом пересекается нижняя щитовидная артерия, (непосредственно у места ее впадения в железу), при наличии средней щитовидной артерии она также пересекается. Полнос­тью пересекается перешеек и мобилизуется удаляемая доля. После этого наме­чается линия резекции железы, по которой ультразвуковыми» ножницами желе­за поэтапно пересекается. Как правило, это происходит совершенно бескров­но. В дальнейшем удаляемая часть железы отделяется от трахеи и окружающих тканей. Здесь важно постоянно контролировать возвратный нерв, что удобнее всего делать с помощью специального аппарата.

При небольших размерах узлов вмешательства на обеих долях могут быть выполнены при неизменном положении бригады. При технических сложностях в удалении правой доли мы меняем местами ассистента и хирурга.

Двухсторонние операции при больших размерах железы

Одна из самых труднцх глав в хирургии щитовидной железы. При этом раз­меры железы бывают столь значительны, что меняют анатомию шеи и затрудня­ют проведение операции из небольшого разреза.

В этом случае мы начинаем операцию с резекции перешейка. Выделив перешеек, полностью его удаляем с использованием ультразвуковых ножниц. Эта часть опера­ции протекает бескровно и в то же время значительно облегчает дальнейшую мани­пуляцию на долях. После удаления перешейка становится возможным мобилизация левой доли, которая вначале освобождается от окружающих тканей (как это было описано), затем пересекаются питающие сосуды, после этого производится мобили­зация удаляемой части железы. Так как такое поражение больше характерно для диффузной патологии (аутоиммунный зоб, токсический зоб) мы оставляем часть железы по боковой поверхности трахеи, или у верхнего полюса. После удаления од­ной из долей аналогичная операция производится и с другой стороны.

Струмэктомия

При доброкачественных заболеваниях эта операция применяется достаточ­но редко и принципиально не отличается от гемиструмэктомии, описанной ра­нее. Особенностью является только тяжесть и продолжительность оперативно­го вмешательства.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector