медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Малоинвазивные и эндоскопические операции при синдроме запястного канала

До 1989 года встречались только данные о проведении операций при синдроме запястного канала открытым способом. Малоинвазивные и эндоскопические операции при синдроме запястного канала вошли в практику в 90-е годы.

Операция Bromtey

Bromtey (1994) описал технику минимального разреза при открытой декомпрессии запястного канала. Используя блокаду запястья анестетиком и пневматический турникет, малый в 1,5-2 см разрез проводился в середине ладони. Разрез проводится выше дистальной запястной складки, вблизи наружной складки возвышения большого пальца. Разрез углублялся через подкожную жировую клетчатку и ладонный апоневроз, пока не достигалась поперечная запястная связка. Под прямым зрительным контролем дистальная часть связки рассекалась. Поверхностная ладонная дуга (артериальная) может быть визуализирована и в определенной точке – защищенной. Проксимальная часть поперечной запястной связки и фасция предплечья затем тщательно разделяются, для их диссекции (рассечения) используются ножницы в плоскости, расположенной глубже ладонного апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи. В процессе рассечения связки срединный нерв легко визуализируется и защищается. После обследования запястного канала из турникета выпускается воздух и достигается тщательный гемостаз. Затем выполняется анатомически точное закрытие апоневроза с помощью викриловых швов, а кожа сближается с помощью тонких однонитевых швов. Малая несдавливающая повязка затем накладывается на ладонную часть кисти. Она обеспечивает максимальную подвижность кисти и не препятствует личной гигиене. Ни шинирование (сплинтинг), ни другая иммобилизация не применялись. Большинство пациентов возобновляли активность в первый после операции день. Личная работа (домашняя или служебная) могла быть возобновлена через 3-5 дней после операции.

Эндоскопические операции на запястном канале

Ocutsu et al. (1987) применяли для подкожных операций и исследования универсальный эндоскоп. О его использовании при оперативном лечении запястного канала эти авторы сообщили в 1989 году. В те же годы Chow описал использование эндоскопа при оперативном лечении этого туннельного синдрома. Также он описал двухпортальную (двухвходовую, двухворотную) технику операции. В дальнейшем техника проведения этой операции при синдроме запястного канала улучшалась.

Приводим недавнее описание эндоскопического метода освобождения запястного канала с помощью двухпортальной методики (Chow, Mantes, 2002). Оригинальная техника операции, описанной Chow (1989), вначале была трансбурсальной (через локтевую бурсу). Экстрабурсальная модификация первичной техники операции облегчила ее проведение и улучшила обзор проксимальной части поперечной запястной связки. Трансбурсальная техника применялась в 663 случаях (25%), а экстрабурсальная в 1799 случаях (75%).

Проводилась операция под местной анестезией 1% лидокаином, вводили во входной и выходной портал. Турникет не использовался.

При создании входного портала проводилась линия от проксимального конца гороховидной кости в радиальном направлении длиной 15-20 мм, в зависимости от размера кисти. Вторая линия длиной приблизительно 5 мм проводилась в проксимальном направлении от конца первой; за ней продолжалась маленькая пунктирная линия (7-10 мм), которая проводилсь от конца второй линии, создавая вход в портал. Выходной портал был сделан на ладонной поверхности (0,5 см в длину) на линии биссектрисы, делящей пополам угол, образованный дистальным краем полностью отведенного большого пальца и линии, направленной в сторону третьего межпальцевого промежутка, приблизительно на 1 см проксимальнее этих линий. Обычная ранняя ошибка относилась к ульнарному расположению портала входа. Chow, основываясь на своем опыте, установил полезные рекомендации для хирургов. Они позволяли уточнить расположение порталов и избежать ошибок.

  • Рассматривайте всю ширину запястья, чтобы быть уверенным в том, что портал входа расположен центрально.
  • Удостоверяйтесь в том, что обозначения входа и выхода из порталов выравниваются вдоль длинной оси предплечья.
  • Пальпируйте крючок головчатой кости, отмечая его на кости, чтобы быть уверенными в том, что вход и выход порталов располагаются радиальнее этого крючка.
  • Пальпируйте локтевую артерию, чтобы быть уверенными в том, что ее пульсация не находится непосредственно под разрезом. Очевидно, что если используется турникет, эта важная отметка теряется. (Можно обозначить место пульсации до наложения турникета.) Через портал входа делается продольный разрез в фасции. Затем изогнутая с прорезью для диссектора канюля агрегата плавно скользит под поперечную запястную связку.

Если кончик агрегата прикасается к крючку головчатой кости, кисть переразгибается, и канюля агрегата осторожно продвигается дистально, в направлении портала выхода. Делается малый поперечный разрез, и канюля агрегата проникает через дистальный портал, а кисть стабилизируется держателем. Троакар затем удаляется и эндоскоп вводится в проксимальную канюлю до того, как поперечная запястная связка становится ясно видной. Всегда пробуют пальпировать связку, чтобы убедиться, что другая ткань не присутствует между троакаром и запястной связкой. Ненормальная чувствительность кисти пациента в этой точке должна сигнализировать хирургу о потенциальных проблемах. Если у хирурга возникают некоторые сомнения, трубка должна быть удалена и затем введена повторно. Поперечная запястная связка затем рассекается последовательными разрезами и с использованием пробного треугольного, ретроградного ножа. Исследование кисти выполняется в конце процедуры, пока хирургическое поле еще стерильно. Если возникают осложнения во время операции, должно быть выполнено открытое хирургическое обнажение (вскрытие) запястного канала. После рассечения поперечной запястной связки эндоскопически кровотечение возникает редко. Для закрытия каждого портала требуется только шов.

Однопортальный метод операции

В отличие от двухпортального метода Chow (1989), Agee (1992) дал первое описание однопортального эндоскопического метода освобождения запястного канала. Приводим его описание.

Используются турникетный контроль и региональная внутривенная блокада или общая анестезия. Кожный разрез длиной 2 см делается в области дистальной запястной сгибательной складки между лучевым и локтевым сгибателями запястья. Распространяющаяся дистально кожная диссекция выполняется так, чтобы по возможности не повредить кожный ладонный нерв (ветвь срединного нерва). Обнажается передняя фасция предплечья в дистальном ее отделе и U-образный разрез делается в этой фасции. Разрез помогает определить далее проксимально-дистальный путь вдоль ладонно-ульнарного направления запястного канала (Agee). С эндоскопическим устройством, нацеленным на 4-й палец, и при разогнутом запястье ножевой (лезвийный) агрегат устройства проводится вдоль того самого пути.

По Brown используется элеватор, для того чтобы отталкивать синовиальную ткань от нижней стороны поперечной запястной связки. Пальпация крючка и головчатой кости помогают подтвердить правильность прохождения разреза. По Agee далее через четырехугольное окно вблизи конечной части ножевого агрегата лоскут поперечной запястной связки, освобожденный от других структур, визуализируется. Далее, после того как ясно определяется дистальный край поперечной запястной складки и подобное лучу направление в сторону 4 пальца, расположенный в триггерном устройстве курок выстреливает. При этом нож проводится в треугольную область, ограниченную ульнарной половиной нижнего конца поперечной запястной связки, ульнарным краем срединного нерва и/или его ветвей, а также проксимальным краем поверхностной ладонной дуги (артериальной). Прикладывается направленное вверх давление, чтобы удержать окно устройства против глубокой (нижней) стороны связки, а само устройство медленно и осторожно движется назад, минуя сухожилия сгибателей пальцев, срединный нерв. При этом связка разрезается. Зрительный эндоскопический контроль обеспечивает эндоскоп, в который входят видеокамера и оптоволоконный источник холодного света.

Под эндоскопическим контролем делаются повторные пассы обратного движения ножевого агрегата. Это может быть необходимым для полной перерезки связки и определения ее перерезанных краев. По Brown конечная часть запястного канала находится на линии дистального конца поперечной запястной связки, а ориентир на связке отмечается относительно обозначенной отметки туннеля. После этого инструмент отдергивается на 0,5 см (предел одномоментной видимости через эндоскоп) от конца туннеля и далее движется вдоль отметки туннеля. Это необходимо для того, чтобы нож не поднимался дистальнее края поперечной запястной связки, чтобы не повредить нерв или сосуды. Режущий нож не виден через эндоскоп. По данным указанных авторов, длина этой связки 3 см дистальнее, чем дистальная поперечная запястная складка на кистях как живых людей, так и трупов.

Нож поднимается, и инструмент отдергивается, разрезая связку. Последние пассы делаются осторожно из-за того, что трудно определить положение ножа. Рассечение связки расценивается как полное, когда становятся видны волокна короткой ладонной мышцы. Передняя фасциотомия предплечья затем выполняется под прямым зрительным контролем через тот же самый разрез на расстояние 4 см. После удаления эндоскопического устройства из запястного канала турникет снимается. Далее в ткани вводится до 10 мл 0,5% бивакаина, рана перевязывается и шинируется в положении разгибания под углом 30° при свободных пальцах на 10-дневный период.

Сравнение результатов операций

Agee et al. сравнивали результаты однопортального метода эндоскопического освобождения запястного канала и открытого метода его декомпрессии. У пациентов из 1-й группы раньше восстановилась сила в руке, чем во 2-й группе. Чувствительность в кисти быстро восстановилась в обеих группах; также быстро стали отрицательными диагностические пробы Тинеля (поколачивания) и Фелена (запястный сгибательный тест). Пациенты из эндоскопической группы раньше вернулись к работе, чем в контрольной группе: соответственно, через 26,5 и 46,5 дней после операции (р <0,01). Осложнения после операции чаще наблюдались в эндоскопической группе.

Brown et al. сравнивали результаты оперативного лечения синдрома запястного канала в эндоскопических группах с однопортальным и двухпортальным методами операций, соответственно, у 149 и 152 больных. Среднее время возвращения к работе было 16 и 17 дней, осложнения в однопортальной и двухпортальной группах, соответственно, у 6 и 5% пациентов. Разница несущественна. Однако, по мнению указанных авторов, техника однопортальной декомпрессии значительно труднее в исполнении и более опасна, чем двухпортальная. Поэтому рекомендуют применять последнюю. Однако и двухпортальный метод эндоскопического освобождения запястного канала достаточно сложен в исполнении. При открытом способе декомпрессии запястного канала, как и при эндоскопическом способе, описаны осложнения. Часть из них связана с неполной перерезкой поперечной запястной связки. При обеих методиках операции, по мнению Botte, это наблюдается в 1% случаев. Однако чаще связка была полностью перерезана. Одни авторы описывают редкие осложнения, у других осложнения как при эндоскопическом, так и при открытом методах освобождения запястного канала наступали с частотой от 3 до 19% в больших клинических сериях и до 12% потребовалась повторная операция. И при открытом способе декомпрессии канала описывают ряд причин осложнений операции, включая повреждение локтевого или срединного нерва, сухожилий сгибателей пальцев, поверхностной ладонной дуги, глубокую раневую инфекцию. Среди причин осложнений называют недостаточность опыта и оперативной техники исполнителей операции освобождения запястного канала. В начале эры эндоскопических операций при синдроме запястного канала провели исследование Lee et al. (1992). Такие операции на руках свежих трупов выполняли 5 членов Общества хирургии кисти (3 штатных и 2 занимающихся исследовательской работой). Операция выполнялась по методике Agee. Ульнарный сосудистый пучок через проксимальный разрез идентифицировался и отводился в локтевую сторону. Результаты топографических измерений показали, что расстояние между дистальной ладонной кожной складкой и дистальным ладонным разрезом было в среднем 2,8 см; длина поперечной запястной связки 2,9 см (колебания от 1,9 до 5,5 см), полная перегрузка связки была отмечена только в 50% образцов. Расстояние между кожной ладонной складкой и дистальным разрезом могло увеличиваться так, что этот разрез выполнялся выше уровня поверхностной ладонной дуги и, следовательно, артериальная дуга могла быть повреждена. Были отмечены 3 типа некомплектной оперативной декомпрессии: освобождение канала Гюйона – 1 образец; неполная дистальная перерезка связки – 5 и ее неполное поверхностное или центральное рассечение в 6 образцах. Не отмечено повреждения нерва. Был сделан вывод, что эндоскопическая операция освобождения запястного канала – технически сложная процедура с обычным результатом в виде неполного рассечения поперечной запястной связки.

Рекомендовались предшествующие врачебной практике собственные тренировки на нескольких образцах рук свежих трупов, а потом только переход к клинической практике. С годами клинического опыта реже описываются осложнения при операциях освобождения запястного канала с применением эндоскопической техники. Saw et al. наблюдали группы леченных оперативно однопортальным эндоскопическим и открытым методом декомпрессии запястного канала. В каждой из групп не было серьезных нейрососудистых осложнений. Не было значительной разницы после операции в частоте болезненных ощущений или силы сжатия кисти. Но возвращение к работе происходило в среднем на 6 дней раньше при эндоскопической методике, чем при методе декомпрессии канала. В отличие от ряда других работ, результаты лечения двумя методами исследовались с применением рандомизированного слепого выборочного метода оценки. Ранее даже при открытом методе Das, Brown описывали 14% неудовлетворительных результатов, включая 7% продолжающихся симптомов нейрокомпрессии и 7% осложнений от операции, большей частью мягкие рубцы (6 из 120 операций), и в 4 из них предполагалось поражение ладонного кожного нерва. Рекомендовалось тщательное выделение (препарирование) этого нерва, его ветвей, чтобы исключить поражение нерва и, следовательно, уменьшить частоту возникновения послеоперационной боли или болезненности в рубце до менее 2%, хотя период болезненности от 2 нед до 6 мес после операции обычен. Сравнительную частоту осложнений после операций с применением эндоскопического устройства и открытым методом описали Boeckstyns, Sorensen. Они основывались на анализе 54 публикаций. Эндоскопическая декомпрессия сравнивалась с открытым методом. Частота необратимых повреждений нерва была соответственно 0,3 и 0,2% в 9516 эндоскопических и 1203 открытых операциях. Сообщения о случаях могли указывать на малый процент необратимых осложнений при первом методе, таких как пересечение срединного нерва. Поражения сухожилий были крайне редкими (0,03%), а частота других осложнений (рефлекторная симпатическая дистрофия, гематома, проблемы операционной раны и пр.) была приблизительно одинаковой для эндоскопического и открытого метода декомпрессии. В случаях плохой эндоскопической видимости непосредственно во время операции можно перейти к открытому способу освобождения запястного канала.

Thoma et al. (2004) произвели метаанализ только рандомизированных контрольных исследований. Как ближайший исход лечения сила сжатия кисти и щипка была большей при эндоскопическом методе операции, чем при операции открытым способом. А обратимые повреждения нерва в 3 раза чаще наблюдались при первом методе, чем при втором (открытом).

Часть авторов описывают в среднем более раннее возвращение к работе по профессии после эндоскопически выполненной операции, чем при операции открытым методом. Возможно, это объясняется более длительным заживлением раны после рассечения кожи, подкожного апоневроза при операции открытым способом.

Yoshida et al. измеряли давление внутри запястного канала до, во время и после операции декомпрессии канала эндоскопическим способом. Измерения проводились до операции, после рассечения дистальных 2 /3 поперечной запястной связки (второе измерение), после рассечения дистальных захватывающих (hotdfast) волокон связки (третье измерение) и после рассечения оставшейся проксимальной трети поперечной запястной связки (четвертое измерение). Исходя из прежних клинических исследований авторы заключили, что среднее оптимальное давление в запястном канале после его декомпрессии составляет в покое менее 10 мм рт.ст. и менее 25 мм рт.ст. при активном сжатии кисти. После операции рассечения связки в 4 указанных местах оно составило 34,5+26,1 мм рт.ст. По мнению авторов, этот результат показывал, что большинству пациентов не было проведено полное рассечение связки, поскольку не было достигнуто оптимальное давление. Поэтому авторы полагают, что рассечение проксимальной трети поперечной запястной связки в конечном счете должно приводить к исчезновению клинических симптомов, особенно к нарастанию силы сжатия кисти. Если этого не происходит, проксимальная треть связки должна рассекаться повторно.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"