медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Легочное кровотечение

Легочным кровотечением называют состояние, характери­зующееся выделением крови из дыхательных путей во время кашля. В последнее время отмечается повышение частоты этого осложнения в связи с возрастанием количества больных с легоч­ными заболеваниями. По данным различных авторов, от 7 до 15% пациентов, поступающих в легочные отделения, страдают кровотечением.

При легочном кровотечении откашливается значительное количество крови. В зависимости от количества крови (однократного или многократного) различают кровотечения малые или кровохарканье (до 100 мл в сутки), средние (до 500 мл в сутки) и профузные (свыше 500 мл в сутки).

Патогенез и патологическая анатомия

В результате длительно текущего воспалительного процесса в легких специфической или неспецифической этиологии происходит перестройка и деформация мелких бронхиальных и легочных арте­рий, их расширение (лакуны) и аневризматические изменения. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких источником кровотечения служат аррозированные или разо­рвавшиеся сосуды системы легочной артерии, бронхиальной ар­терии или же анастомозы между ними. При туберкулезе крово­течение нередко возникает в результате распространения специ­фического процесса на стенки сосудов, возникновения аневриз- матических изменений и в последующем их разрыва.

У больных с бронхолитиазом кровотечение чаще наблюдает­ся при интрамуральном расположении окаменевшего лимфати­ческого узла по типу «айсберга», когда меньшая его часть вы­ступает в просвет бронха, а большая часть «айсберга» находится в стенке бронха. Чаще всего интрамурально расположенная часть соприкасается с сосудом легкого. Это может быть бронхи­альная артерия или вена, а иногда и стенка аорты. В этой связи кровотечение может быть профузным, смертельным.

Причиной кровотечения при ХОБЛ чаще всего бывают бронхоэктазы. Особенно склонны к кровотечению больные с так называемыми «сухими» бронхоэктазами. Эти «сухие» бронхоэк- тазы обычно так малы, что скрываются под маской хроническо­го бронхита или эмфиземы. Причиной кровотечения служат ва­рикозное расширение вен, нарушение целостности капилляров, деструктивные изменения бронхиальной стенки. Развиваются склеротические и дегенеративные процессы в стенках сосудов, аневризмы крупных и мелких артерий, стенки их дилатируются,
становятся очень тонкими и хрупкими, легко повреждаются при кашле. Одновременно идут процессы тромбообразования от­дельных бронхиальных сосудов, страдает микроциркуляция со­судистого русла, повышается проницаемость капилляров и со­судов, образующих подслизистые сплетения. В генезе легочного кровотечения и кровохарканья ведущую роль играют наруше­ния бронхиального кровообращения.

При раке легкого кровотечение возникает в 20 — 60% в тот период, когда произошло изъязвление слизистой оболочки и разрушение стенки бронха, а в окклюзированном участке легко­го развилась пневмония или абсцесс. Эти процессы вызывают аррозию бронхиальных сосудов и нередко приводят к профузным, смертельным кровотечениям. При аденоме бронха кровохарканье или легочное кровотече­ние возникает у 59,2% больных.
Разрастания грибов в легочных кистах и кавернах (мицетомы) представляют собой третью по частоте причину массивных легоч­ных кровотечений. Наиболее частыми этиологическими факторами мицетом являются грибы рода аспергиллюс. При давно аспирированных инородных телах кровохарканье является нередко первым клиническим симптомом заболевания.

Клинические варианты легочного кровотечения

В отечественной и зарубежной литературе имеется около 30 различных определений понятия легочного кровотечения, а с уче­том опубликованных классификаций это число превышает 50, что свидетельствует о нерешенности и актуальности проблемы. А.В. Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клиниче­ских вариантов развития и течения легочных кровотечений.

Первый вариант — асфиксическое кровотечение, характери­зующееся быстрым развитием ги­поксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение минут, а реанима­ционные мероприятия более чем в 90% случаев оказываются не­эффективными.

Второй вариант — непрерывное, волнообразное кровотечение, при котором под воздействием проводимой гипотензивной и гемостатической терапии, темп поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекра­щения. Это ложно рецидивирующее кровотечение наиболее сложно как в плане диагностики, так и выбора оптимальной ле­чебной тактики. Оно часто сопровождается развитием аспира- ционной пневмонии.

Третий вариант — кровотечение начинается с кровохарканья и в течение одних или нескольких суток медленно на­растает. Если консервативная терапия неэффективна, то третий ва­риант часто переходит во второй или первый. Кровотечение сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

Четвертый вариант — закончившееся легочное кровотечение, оно клинически характеризуется прогрессирую­щим снижением или быстрым прекращением кровохарканья. При бронхоскопии кровь либо вообще не обнаруживается, либо опре­деляются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончивше­гося кровотечения является отсутствие следов крови в мо­мент выполнения повторной бронхоскопии через сутки.

Пятый вариант — рецидивирующее легочное кровотечение. Рецидив — это повторный эпизод легочного крово­течения в любой промежуток времени (через сутки, неделю, ме­сяц, год) после полного прекращения преды­дущего эпизода кровотечения.

С точки зрения клиники, основную проблему представляют первые 3 варианта кровотечения, так как их необходимо отно­сить к угрожающим жизни состояниям, требующим мониторин­га, многокомпонентной терапии, бронхоскопии, эндоваскуляр- ных, а также хирургических операций, с целью временной или окончательной остановки кровотечения, а также ликвидации его последствий.

Клинический опыт показал, что больные с легочными крово­течениями должны госпитализироваться только в лечебные уч­реждения с торакальным отделением, реанимацией и круглосу­точно работающей эндоскопической службой.

Диагностика

В любом случае при легочном кровотечении всем больным не­обходимо выполнить прямую и боковую рентгенограммы органов грудной полости. На рентгенограммах можно увидеть каверны, те­ни инфильтратов, мицетомы, скопления жидкости в наполненных воздухом полостях. Нередко выявляется двустороннее поражение легких, а в некоторых случаях — признаки заполнения альвеол, ука­зывающие на внутриальвеолярную геморрагию. Однако нередко при легочном кровотечениии никакой патологии при рент­генологическом исследовании не выявляется.

В этих случаях чрезвычайно важное значение имеет бронхо­скопическое исследование. Лемуан и Финей, применив бронхо­скопию у больных с кровотечением неясной этиологии при нор­мальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.  Бронхоскопию следует выполнять на фоне продолжающегося кровотечения.

Лечение больных с легочным кровотечением преследует три главные цели:
1. Предупредить асфиксию.
2. Остановить крово­течение.
3. Лечить основное заболевание, послужившее причи­ной кровотечения.

Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери (больной «тонет» в собственной крови). Поэтому первоочередной и жиз­ненно важной задачей при лечении таких пациентов является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

Все методы остановки легочного кровотечения делятся на временные и окончательные. К временным методам остановки относят искусственную управляемую гипотонию, коррекцию факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные методы гемостаза.

К методам окончательной остановки относятся резекция лег­кого, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, перевяз­ка сосудов. Эндобронхиальные методы гемостаза могут быть не только временными, но и окончательными.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>