медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Лечение желудочного кровотечения

Пост опубликован: 20.10.2018

Революция в лечении желудочных кровотечений при язвах произошла благодаря быстрому развитию эндоскопических технологий и приобретению опыта. В экстренной хирургии традиционно учат тому, что при всех продолжающихся кровотечениях язвенной этиологии при возможности необходимо остановить его с помощью эндоскопического вмешательства. Успех лечения желудочного кровотечения зависит от тщательно проведенной интенсивной терапии, точности диагноза и своевременности проведенной терапии.

Медикаментозное лечение желудочного кровотечения

В лабораторных исследованиях и исследованиях на животных показана высокая чувствительность агрегации тромбоцитов и времени кровотечения из слизистой оболочки желудка к разным уровням рН. Высокий внутрижелудочный рН способствует агрегации тромбоцитов, снижая время кровотечения, и предотвращает растворение тромба. Большое рандомизированное исследование показало, что в настоящее время отсутствуют преимущества от применения препарата циметидина с целью остановки кровотечения и предотвращения повторного кровотечения. В обзоре небольших исследований анализ подгрупп показал, что незначительно лучшие исходы имеют пациенты, получающие антагонисты Н2-рецепторов гистамина при язве желудка. Однако различные исходы лечебных мероприятий, недостаточно точное определение источника кровотечения и различия в планировании исследований не дают возможности сделать точные выводы.

Большое (1147 пациентов) двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало отсутствие преимуществ в угнетении секреции желудка с помощью ингибиторов протонного насоса при острых кровотечениях .

Тем не менее, это исследование было неизбирательным и включало все виды кровотечений любых степеней тяжести, за исключением кровотечений из варикозно-расширенных вен. В любом случае пациенты без типичных признаков недавнего кровотечения имели низкий риск повторного кровотечения, и включение данной группы пациентов, вероятно, «растворило» выгодные эффекты ингибиторов протонного насоса. Небольшое двойное слепое рандомизированное исследование (220 пациентов), проведенное в Индии, обнаружило, что омепразол в дозе 40 мг значительно снижает риск повторного кровотечения у пациентов с характерными признаками недавнего кровотечения, например с плотно сидящим тромбом, без эндоскопического лечения . Рандомизированное проспективное исследование (100 пациентов), проведенное на Тайване, показало, что лечение омепразолом лучше, чем циметидином, снижает риск повторного кровотечения в тех случаях, когда было проведено инъецирование видимых сосудов.

Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Гонконге, показало значимое снижение частоты повторных кровотечений после эндоскопического лечения в сочетании с внутривенным введением омепразола (омепразол 80 мг внутривенно болюсом с последующей инфузией в течение 72 ч со скоростью 8 мг/ч) .Транексамовая кислота может ингибировать растворение фибринового тромба путем ингибирования плазминогена и фибринолитического эффекта пепсина.

Метаанализ рандомизированных двойных слепых исследований обнаружил отсутствие значительных различий в частоте повторных кровотечений, но выявил повышение частоты осложнений, связанных с лечением транексамовой кислотой, например инсульта, инфаркта миокарда, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии . Соматостатин снижает секрецию соляной кислоты и пепсина. Тем не менее отсутствуют доказанные преимущества применения соматостатина или его аналогов (октреотид) в лечении продолжающихся неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ . Простагландин E2 и его аналоги (мисопростол) угнетают образование соляной кислоты желудком, стимулируют кровоток в слизистой оболочке и выделение бикарбоната, а также секрецию слизи. Небольшие исследования, проведенные к настоящему моменту, показали отсутствие преимуществ в остановке кровотечения и предотвращении повторного кровотечения.

Эндоскопическое лечение желудочного кровотечения

Различные методы эндоскопической остановки кровотечения значительно снижают необходимость в экстренном хирургическом лечении кровотечений язвенной этиологии.

Метаанализ показывает, что эндоскопическая терапия снижает смертность при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ у пациентов с активным кровотечением или без видимого кровоточащего сосуда вследствие возможности избежать применения экстренного хирургического вмешательства и связанных с ним дополнительных осложнений и смертности. Язвы с чистым основанием или без выступающих окрашенных пятен в ложе язвы имеют низкий риск повторного кровотечения и не требуют эндоскопического лечения. Для всех других видов язв, включая активно кровоточащие, не имеющие видимого кровоточащего сосуда или имеющие плотно сидящий тромб, следует применять эндоскопическую терапию. В настоящее время доступные методики включают инъекцию, тепловую аппликацию и механическое клипирование для лечения желудочного кровотечения.

Инъекция 4-16 мл эпинефрина в разведении 1:10000 вокруг места кровотечения позволяет добиться остановки кровотечения более чем в 95% случаев. Дополнительная инъекция склерозирующих веществ для лечения желудочного кровотечения (натрия тетрадецил сульфат, полидоканол, этаноламин) или чистого этилового спирта не дает дополнительных преимуществ и может вызвать перфорацию. Фибриновый клей и тромбин могут быть более эффективны, но они не слишком доступны.

Отсутствуют веские доказательства преимуществ применения только теплового гемостаза по сравнению с другими. Методика подразумевает применение зонда-коагулятора, мультиполярной коагуляции и аргоновой плазменной коагуляции для лечения желудочного кровотечения.

Существуют данные о том, что для некоторых пациентов с активным артериальным кровотечением лечение комбинацией инъекции и зонда-коагулятора более полезно.

Есть сообщения о различной успешности механического клипирования в сравнении с другими методами. Это может быть связано с техническими трудностями установки скобок. В определенных ситуациях, например при активном кровотечении из крупного сосуда, эта методика может быть особенно применима.

Отсутствуют данные в поддержку повторной эндоскопии, за исключением случаев, когда продолжается активное кровотечение или считается, что первоначально примененное эндоскопическое лечение было оптимальным выбором.

Хирургическое лечение желудочного кровотечения

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство показано при невозможности эндоскопической остановки кровотечения. Также хирургическое лечение показано, если после успешного эндоскопического лечения возникло повторное кровотечение. Рецидив желудочного кровотечения можно выявить напрямую эндоскопически или заподозрить из-за продолжающейся кровавой рвоты либо необходимости в трансфузионной терапии после адекватного восполнения кровопотери. Если появились сомнения в том, что повторное желудочное кровотечение можно остановить эндоскопически, следует провести эндоскопию для лечения желудочного кровотечения до операции. Некоторые специалисты рекомендуют обязательно пытаться повторно остановить рецидив кровотечения эндоскопически до рассмотрения вопроса о проведении хирургического вмешательства.

В ходе проспективного рандомизированного исследования в Гонконге у 92 пациентов с повторным кровотечением, которым была проведена эндоскопическая остановка кровотечения (инъекция эпинефрина и зонд-коагулятор), успех был достигнут в 73% случаев.

Повсеместно частота осложнений и смертность были выше в группе больных, отобранных для хирургического лечения. Осложнения в обеих группах схожи. Те пациенты, у которых повторная инъекционная терапия оказалась неудачной, при рандомизации имели артериальную гипотензию, размер язвы превышал 2 см, что было существенными факторами риска.

Следует скорее проводить операцию в тех случаях, когда есть значительный риск повторного кровотечения. Предлагают применять различные оценочные критерии для предсказания риска повторного кровотечения и смерти. Наиболее часто используют систему Роколла. В дополнение можно сказать, что размер язвы (особенно более 2 см) и близость к крупным сосудам (например, при язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки из-за близости левой желудочной артерии, проходящей высоко по малой кривизне желудка) — факторы риска массивного кровотечения.

Операции при желудочном кровотечении

Отсутствуют данные, на основании которых можно было бы рекомендовать какой-то конкретный вариант операции. Многие исследования лечения кровотечений язвенной этиологии рассматривают необходимость хирургического лечения уже как неблагоприятный исход.

Кровотечение при язве двенадцатиперстной кишки  — выполняется продольная дуоденотомия, начиная дистальнее пилорического сфинктера. Кровотечение временно останавливают прижатием пальцев. Может быть необходимо расширить дуоденотомию далее пилорического сфинктера, за исключением случаев, когда планируют ваготомию — тогда привратник следует оставить интактным, насколько это возможно. Старые авторы часто считали ваготомию существенной частью операции и рекомендовали проводить широкую пилородуоденостомию, но обычно это необязательно. Желудок и двенадцатиперстную кишку нужно очистить от крови и сгустков, используя отсос, чтобы обеспечить хорошую визуализацию источника кровотечения. Если доступ все равно затруднен, может помочь мобилизация двенадцатиперстной кишки приемом Кохера: вдоль всей задней стенки выделяют слизистую оболочку, используя зажимы Бэбкока.

Активное кровотечение (или оголенные сосуды) нужно остановить. Основные моменты сложности выделения сосудов — ограниченный доступ, близость подлежащих структур (например, общего желчного протока, плотное фиброзное дно хронической язвы). Принимая во внимание эти проблемы, следует использовать маленькие толстые колющие или режущие полукруглые иглы с рассасывающимся шовным материалом №0 или №1. Полемика относительно того, какой материал лучше использовать (рассасывающийся или нерассасывающийся), бесполезна, так как шовный материал при заживлении язвы неизбежно отойдет самостоятельно. Дуоденотомическое отверстие можно ушить продольно. Если запланировано выполнение ваготомии, следует расширить дуоденотомию на пилорический сфинктер, ушить двенадцатиперстную кишку поперечно и выполнить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Если ушить двенадцатиперстную кишку в поперечном направлении затруднительно из-за длины разреза, можно ушить продольно с наложением гастроеюноанастомоза. В качестве альтернативы предлагается пилоропластика по Финнею.

В случае гигантской язвы начальный отдел двенадцатиперстной кишки может быть фактически разрушен, тогда, вскрыв кишку, ее уже невозможно будет ушить. В этой ситуации необходимо выполнить частичную гастрэктомию. Пересекают правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерии. Желудок отделяют от двенадцатиперстной кишки попеременно тупо и остро. Выполняют антрумэктомию, формируют гастроеюноанастомоз по Ру. Затем можно ушить культю двенадцатиперстной кишки. Этого же можно добиться путем пережатия второй части двенадцатиперстной кишки с другой стороны от язвы, что позволит ушить кишку общепринятым способом, более безопасный — метод Ниссена. Культю двенадцатиперстной кишки можно дренировать как обычной дренажной трубкой, так и катетером Фолея, проводимым через шов двенадцатиперстной кишки или отдельным проколом через вторую часть и здоровую стенку кишки.

В послеоперационном периоде необходимо долгосрочное угнетение секреции соляной кислоты. С появлением ингибиторов протонного насоса и осознанием роли H. pylori ваготомия перестала быть важнейшей частью хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение при язве желудка

Точное расположение источника кровотечения следует установить уже при эндоскопии. Если этого не произошло, нужно провести интраоперационую эндоскопию или, осторожно пальпируя желудок, обнаружить твердый участок, который и будет соответствовать месту кровоточащей язвы. При появлении сомнения в отношении точности определения места кровотечения главный разрез следует произвести через привратник и двенадцатиперстную кишку в поперечном направлении, чтобы потом выполнить проксимальную гастротомию, если источник так и не будет найден. Большинство хронических язв желудка находится в области кардиальной вырезки или в антральном отделе. Традиционное лечение таких язв в случае неудачи при эндоскопии заключается в частичной гастрэктомии. Некоторые хирурги предпочитают ушивать кровоточащую язву простым непрерывным швом . Этот способ может быть вполне подходящим в определенных случаях с маленькими кровоточащими язвами желудка, например при повреждении Дьелафуа. В одном рандомизированном исследовании (129 пациентов) было показано, что консервативное лечение желудочного кровотечения имеет высокую смертность и с большей вероятностью приводит к повторному кровотечению, если не выполнен тщательный отбор пациентов .

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

При проксимальных язвах желудка типично кровотечение из левой желудочной артерии, так как эти язвы расположены высоко на малой кривизне. При этом наилучшим оперативным вмешательством будет нечто среднее между тотальной гастрэктомией или удалением малой кривизны желудка (маневр Пушэ). Часто такая ограниченная операция при мобилизации желудка приводит к тотальной гастрэктомии. Отсутствуют данные, на основании которых можно было бы рекомендовать какой-то конкретный подход, однако опыт хирурга — главный фактор в процессе принятия решения.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector